måndag 25 januari 2016

"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - från teori till praktik?


Det är ingen tvekan om att Göran Stiernstedt lyckats väl med att fånga in de utmaningar den svenska hälso- och sjukvården står inför. Betänkandet är dessutom en veritabel guldgruva båda vad gäller fakta och reflektioner.

Även om analysen i många avseenden är knivskarp saknas dock den rätta skärpan i en av de mest grundläggande frågorna – hur ska omställningen från ett ”sjukhustungt” till ett mer primärvårdsorienterat sjukvårdssystem förverkligas? Tanken att dels flytta ut sjukhusspecialister till primärvården, dels omskola sjukhusspecialister till allmänmedicinare är ingalunda ny. Hittills har olika initiativ med den inriktningen inte lett till några mer konkreta resultat, något som utredaren också konstaterar.

Långsiktigt avgörande för den framtida läkarstrukturen är avvägningen mellan ST-läkare i allmänmedicin respektive övriga specialiteter. Utredaren snuddar vid detta förhållande utan att lämna några konkreta förslag, vilket kanske inte är så konstigt med tanke på att frågan är högst kontroversiell. Det skulle helt enkelt krävas åtgärder för att begränsa tillväxttakten i den mer specialiserade vården, det vill säga länssjukhus och universitetssjukhus. Hittills är det få om ens någon sjukvårdspolitiker som ens vågat antyda den tanken, även om utredaren Måns Rosén pekat i den riktningen (se min blogg den 8/1 – ”Hur mycket träning behöver kirurger”).

Det kan f.ö. vara värt att notera att Sverige i ett internationellt perspektiv satsar ovanligt mycket av sina sjukvårdsresurser på universitetssjukvård, vilket framgår av en jämförande analys som redovisades av konsultfirman McKinsey i höstas. Således lägger t ex. Storbritannien sex procent av den samlade sjukvårdsbudgeten på denna vårdnivå medan motsvarande siffra för Sverige är 22 procent. Medan ett tyskt universitetssjukhus betjänar i genomsnitt 2,6 miljoner invånare handlar det i Sverige om 1,4 miljoner.

Det Stiernstedtska förslaget att dela upp primärvården på en allmän respektive riktad del (med ansvar för äldre med omfattande behov) har, med något undantag, inte mottagits med någon större entusiasm. Min bedömning är att det inte kommer att förverkligas – även förslaget om ett ”mjukt” remisstvång till sjukhusens akutmottagningar lär gå samma öde till mötes.

Andra delar av betänkandet kommer däremot att få varierande grad av genomslag vilket den nyligen träffade överenskommelsen mellan staten och SKL om ”stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården (”professionsmiljarden”) illustrerar. Avtalet ligger helt i linje med utredningens tankegångar inom tre områden; bättre administrativt stöd (inklusive IT), effektivare arbetsfördelning och åtgärder för att trygga kompetensförsörjningen.

Även i övrigt finns det nog ett och annat som kan falla regering, riksdag och SKL på läppen. Ett sådant exempel torde vara att ändra vårdgarantin inom primärvården till en rätt till en medicinsk bedömning inom tre dagar utan koppling till viss yrkeskategori.

Särskilt nyfiken är jag dock på hur det blir med förslagen att minska detaljstyrningen av vården. Utredningens sammantagna bedömning är ju att ”huvudmännens ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas […] Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en `hagelsvärm” av siffror` där många uppgifter inte säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten”. Även ”metodiken att kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och handlingsplaner” får sig en känga. Här hänvisar utredningen till att man i ett landsting räknat till ”3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner.”

Ytterst handlar det här om inflytandet över verksamheten. Om fler beslut ska fattas ”av professionen” måste färre fattas på övergripande nivåer. Jag har svårt att tro att alla inblandade - inklusive statsmakterna – stillatigande och någorlunda helhjärtat kommer att omfamna en sådan maktförskjutning.

Till sist kan jag inte läsa bli att gnälla – utredningen hade mått väl av att underkastas kritisk granskning av en professionell lektör. Tröttsamma upprepningar är legio och vad som nu har sagts på 792 sidor kunde ha klarats av minst lika bra på hälften så många. Risken med den valda utformningen är att det endast är vi utredningsnördar som orkar ta oss igenom hela materialet. Det vore i så fall synd med tanke på att alla godbitar som trots allt finns inbäddade i den överdimensionerade textmassan.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar