I november
presenterade Måns Rosén sin utredning ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98).
Underrubriken är talande nog - ”Koncentrera vården för patientens bästa” - och
förslagen kommer inte som någon större överraskning. Som jag skrivit i flera
tidigare bloggar har utredaren själv varit rätt flitig med att argumentera för
sin sak i god tid inför offentliggörandet. Jag har lovat att återkomma med en
fördjupad kommentar om utredningen, ett löfte som härmed infrias.
För nationell
högspecialiserad vård föreslås en helt nu beslutsordning som i praktiken är
tänkt att öka statens (genom socialstyrelsen) makt och inflytande på bekostnad
av regioner och landsting. Det handlar om cirka 4-5 procent av sjukhusvården,
som ska bedrivas nationellt men inte i alla sjukvårdsregioner. I praktiken
handlar det om en klart ökad koncentration av den mest högspecialiserade
vården.
Så här blir,
något förenklat, beslutsgången. I ett första steg tillsätts sakkunniggrupper
bestående av professions- och patientföreträdare eftersom dessa anses ha ”bäst
kompetens att bedöma vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras”.
Under en begränsad tid ska dessa grupper ”bedöma vilken vård som behöver
koncentreras på nationell och regional
(min kursivering) nivå.”
Socialstyrelsen
beslutar därefter om vilken vård som ska vara nationellt högspecialiserad
varefter hugade landsting får ansöka om att driva verksamheten.
Nämnd för högspecialiserad vård
Inom
socialstyrelsen bildas en Nämnd för nationellt högspecialiserad vård, bestående
av företrädare för landsting/regioner. Nämnden fattar beslut om vilka huvudmän
som ska få rätt att svara för vården. Konstruktionen innebär att huvudmännens
inflytande begränsas till det urval områden som socialstyrelsen valt ut med
stöd av sakkunniggrupperna.
Däremot får
huvudmännen själva fatta beslut om regional högspecialiserad vård – om än
baserat på socialstyrelsens rekommendationer som även de ska bygga på
kunskapsunderlag från sakkunniggrupperna.
Återstår att se
hur denna, för svenska förhållanden, ovanliga beslutshybrid med dess något
korporativistiska inslag kommer att tas emot.
500 undvikbara dödsfall årligen?
Enligt utredningen
skulle cirka 500 dödsfall ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer
minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100
ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus […] Vi föreslår därför
att volymriktmärken bör vara minst inom intervallet 50-100 åtgärder per år och
att varje individ eller team bör göra cirka 30 åtgärder per år för att uppnå
god kvalitet”. Samtidigt framgår
att siffran 500 liv inte är en prognos utan vad som beskrivs som ”en rimlig
tolkning”.
Av förslagen i
övrigt kan nämnas att nivåstruktureringen inom akutsjukvården bör utredas i
särskild ordning. Att det också i detta avseende handlar om en koncentration
till färre enheter är det ingen tvekan om, även om inga mer konkreta idéer redovisas.
Dock sägs att ”behovet av koncentration gäller inte bara det som vanligen
bedöms vara av högspecialiserad vård utan stora delar av den specialiserade vården”.
Inte oväntat har
uppgiften om 500 ”onödiga” dödsfall varje år fått stor spridning i medias
nyhetsrapportering. Att det rör sig om ett ganska grovt räkneexempel baserat på ett
begränsat urval av kirurgiska ingrepp har naturligtvis inte framkommit. Mer
förvånande är avsaknaden av kommentarer från landsting, regioner, SKL och
medicinska företrädare. Cirkusuppmaningen ”största möjliga tystnad” har
hittills varit förhärskande.
Inga enkla samband mellan volym och resultat
Denna tigandets
konformism har till slut brutits av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf
Haglund i ett inlägg i Dagens Medicin (”Underlaget i Måns Rosén utredning motiverar inte slutsatserna”). ”Mortaliteten på sjukhus med låga volymer blir
högre då andelen ingrepp med betydligt större risk för död är hög (till exempel
brustet magsår och akut aortaaneurysm i buken). De ingrepp som dominerar på
sjukhus med stor volym har låg risk som vanlig galloperation och endovaskulära
ingrepp. Äpplen och päron. Utredningen har inte presenterat material som visar
att ökad centralisering skulle leda till sänk mortalitet – snarast att en sådan
effekt är osannolik”.
De båda hänvisar
till SBU-rapporten ”Volym och resultat”; (januari 2011) som de själva var med
om att ta fram. I rapportens sammanfattning konstateras ”att frågan om huruvida
antalet ingrepp vid ett sjukhus har betydelse för resultateten har studerats
under 30 år. Det vanligaste utfallsmåttet har varit postoperativ mortalitet.
Slutsatserna är att för vissa ingrepp, vanligtvis större och mer komplicerade,
kan en relation mellan volym och mortalitet påvisas. För andra typer av ingrepp
och inom vissa organisationer finner man ingen sådan relation. Tröskelvärdet
för att nå ett acceptabelt resultat i termer av postoperativ mortalitet är i
många studier förvånansvärt lågt, ofta lägre en tio ingrepp per år.”
I sitt
debattinlägg i DM menar Troëng/Haglund att ”kirurger behöver också träna men
kan göra det genom att utföra likartade ingrepp, som inte kommer med i
analyserna när man studerar enskilda operationskoder”.
Förhoppningsvis
får vi under 2016 den livliga debatt om hållfastheten i de gjorda beräkningarna
som frågans betydelse för vårdens utveckling förtjänar.
Vad tycker SKL, landsting och regioner?
För egen del
blir det något osäkra stalltipset att beslut i denna komplexa fråga kommer att
tas först i samband med behandlingen av Indelningskommitténs kommande förslag
till ny läns- och landstingsindelning. Slutredovisningen av detta arbete ska
redovisas senast i augusti 2017 så det hinner nog rinna en hel del argument
under broarna för och mot fram till dess
En kommande
remissbehandling av det Rosénska alstret må klargöra om SKL liksom dess
medlemmar i form av regioner och landsting kommer att acceptera ett så pass
långtgående ingrepp i det regionala självstyret. Jag har dock svårt att tro att
man sväljer utredningens idéer med hull och hår – framtiden får utvisa hur
träffsäker jag är som prognosmakare!
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar