fredag 8 januari 2016

Hur mycket träning behöver kirurger?


I november presenterade Måns Rosén sin utredning ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98). Underrubriken är talande nog - ”Koncentrera vården för patientens bästa” - och förslagen kommer inte som någon större överraskning. Som jag skrivit i flera tidigare bloggar har utredaren själv varit rätt flitig med att argumentera för sin sak i god tid inför offentliggörandet. Jag har lovat att återkomma med en fördjupad kommentar om utredningen, ett löfte som härmed infrias.

För nationell högspecialiserad vård föreslås en helt nu beslutsordning som i praktiken är tänkt att öka statens (genom socialstyrelsen) makt och inflytande på bekostnad av regioner och landsting. Det handlar om cirka 4-5 procent av sjukhusvården, som ska bedrivas nationellt men inte i alla sjukvårdsregioner. I praktiken handlar det om en klart ökad koncentration av den mest högspecialiserade vården.

Så här blir, något förenklat, beslutsgången. I ett första steg tillsätts sakkunniggrupper bestående av professions- och patientföreträdare eftersom dessa anses ha ”bäst kompetens att bedöma vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras”. Under en begränsad tid ska dessa grupper ”bedöma vilken vård som behöver koncentreras på nationell och regional (min kursivering) nivå.”

Socialstyrelsen beslutar därefter om vilken vård som ska vara nationellt högspecialiserad varefter hugade landsting får ansöka om att driva verksamheten.

Nämnd för högspecialiserad vård
Inom socialstyrelsen bildas en Nämnd för nationellt högspecialiserad vård, bestående av företrädare för landsting/regioner. Nämnden fattar beslut om vilka huvudmän som ska få rätt att svara för vården. Konstruktionen innebär att huvudmännens inflytande begränsas till det urval områden som socialstyrelsen valt ut med stöd av sakkunniggrupperna.

Däremot får huvudmännen själva fatta beslut om regional högspecialiserad vård – om än baserat på socialstyrelsens rekommendationer som även de ska bygga på kunskapsunderlag från sakkunniggrupperna.

Återstår att se hur denna, för svenska förhållanden, ovanliga beslutshybrid med dess något korporativistiska inslag kommer att tas emot.

500 undvikbara dödsfall årligen?
Enligt utredningen skulle cirka 500 dödsfall ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus […] Vi föreslår därför att volymriktmärken bör vara minst inom intervallet 50-100 åtgärder per år och att varje individ eller team bör göra cirka 30 åtgärder per år för att uppnå god kvalitet”.  Samtidigt framgår att siffran 500 liv inte är en prognos utan vad som beskrivs som ”en rimlig tolkning”.

Av förslagen i övrigt kan nämnas att nivåstruktureringen inom akutsjukvården bör utredas i särskild ordning. Att det också i detta avseende handlar om en koncentration till färre enheter är det ingen tvekan om, även om inga mer konkreta idéer redovisas. Dock sägs att ”behovet av koncentration gäller inte bara det som vanligen bedöms vara av högspecialiserad vård utan stora delar av den specialiserade vården”.

Inte oväntat har uppgiften om 500 ”onödiga” dödsfall varje år fått stor spridning i medias nyhetsrapportering. Att det rör sig om ett ganska grovt räkneexempel baserat på ett begränsat urval av kirurgiska ingrepp har naturligtvis inte framkommit. Mer förvånande är avsaknaden av kommentarer från landsting, regioner, SKL och medicinska företrädare. Cirkusuppmaningen ”största möjliga tystnad” har hittills varit förhärskande.

Inga enkla samband mellan volym och resultat
Denna tigandets konformism har till slut brutits av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf Haglund i ett inlägg i Dagens Medicin (”Underlaget i Måns Rosén utredning motiverar inte slutsatserna”). ”Mortaliteten på sjukhus med låga volymer blir högre då andelen ingrepp med betydligt större risk för död är hög (till exempel brustet magsår och akut aortaaneurysm i buken). De ingrepp som dominerar på sjukhus med stor volym har låg risk som vanlig galloperation och endovaskulära ingrepp. Äpplen och päron. Utredningen har inte presenterat material som visar att ökad centralisering skulle leda till sänk mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik”.

De båda hänvisar till SBU-rapporten ”Volym och resultat”; (januari 2011) som de själva var med om att ta fram. I rapportens sammanfattning konstateras ”att frågan om huruvida antalet ingrepp vid ett sjukhus har betydelse för resultateten har studerats under 30 år. Det vanligaste utfallsmåttet har varit postoperativ mortalitet. Slutsatserna är att för vissa ingrepp, vanligtvis större och mer komplicerade, kan en relation mellan volym och mortalitet påvisas. För andra typer av ingrepp och inom vissa organisationer finner man ingen sådan relation. Tröskelvärdet för att nå ett acceptabelt resultat i termer av postoperativ mortalitet är i många studier förvånansvärt lågt, ofta lägre en tio ingrepp per år.”

I sitt debattinlägg i DM menar Troëng/Haglund att ”kirurger behöver också träna men kan göra det genom att utföra likartade ingrepp, som inte kommer med i analyserna när man studerar enskilda operationskoder”.

Förhoppningsvis får vi under 2016 den livliga debatt om hållfastheten i de gjorda beräkningarna som frågans betydelse för vårdens utveckling förtjänar. 

Vad tycker SKL, landsting och regioner?
För egen del blir det något osäkra stalltipset att beslut i denna komplexa fråga kommer att tas först i samband med behandlingen av Indelningskommitténs kommande förslag till ny läns- och landstingsindelning. Slutredovisningen av detta arbete ska redovisas senast i augusti 2017 så det hinner nog rinna en hel del argument under broarna för och mot fram till dess

En kommande remissbehandling av det Rosénska alstret må klargöra om SKL liksom dess medlemmar i form av regioner och landsting kommer att acceptera ett så pass långtgående ingrepp i det regionala självstyret. Jag har dock svårt att tro att man sväljer utredningens idéer med hull och hår – framtiden får utvisa hur träffsäker jag är som prognosmakare!

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar