Världens bästa (?) sjukvårdssystem under luppen

Vetenskapligt ansedda New England Journal of Medicine (NEJM) fortsätter sin serie som granskar olika länders sjukvårdssystem, Den här gången är det Frankrikes tur, ett land som i olika internationella jämförelser brukar hamna i den absoluta toppen.

Såväl vårdens finansiering som organisation utmärks av en komplicerad mix av privata och offentliga inslag. Arbetsgivarbetalda försäkringar kombineras med växande statliga bidrag, allra helst som de förstnämnda utmärks av kroniska underskott.

För den öppna vården svarar privatpraktiker, varav drygt hälften är allmänmedicinare och resten en blandning av andra specialister. Läkarna avgör själva var i landet de vill etablera sig. Detta i kombination med att många mindre sjukhus i glesbygder avvecklats har bidragit till en allt större geografisk obalans mellan behov och utbud. Precis som i Sverige är det svårt att rekrytera läkare till mindre befolkade områden.

Läkarkåren ses som i första hand patienternas företrädare och ska, åtminstone i teorin, åtnjuta stor frihet i förhållande till myndigheter och offentlig reglering.  Samtidigt står valfriheten högt i kurs, patienterna kan fritt välja såväl läkare som sjukhus. Inte oväntat har detta resulterat i höga kostnader och en omfattande konsumtion av vård.

Vårdens finansiering kan med rätta beskrivas som ganska snårig. Regeringen fastställer ersättningsnivåer för sjukhusen medan de privatpraktiserande läkarna förhandlar kollektivt med de cirka 600 (!) försäkringsbolagen inom ramen för en modell baserat på prestationsersättning (”fee-for service”), något som inte direkt har bidragit till en effektiv kostnadskontroll. Eftersom patientavgifterna är förhållandevis höga har 96 procent av befolkningen valt att teckna en kompletterande sjukvårdsförsäkring som fungerar som högkostnadsskydd.

Sjukhus som drivs av det offentliga har, under tryck från såväl regeringen som patienter, gjorde stora investeringar i modern utrustning som dock enbart delvis kunnat finansieras av de statliga anslagen. Lösningen har blivit frikostigt beviljade banklån som sjukhusen nu har svårt att hantera eftersom den ekonomiska ersättningen har sänkts för att bromsa den snabba kostnadsutvecklingen. Det handlar om en tickande bomb som dock vare sig tidigare eller nuvarande regering vågat hantera. Det hör till saken att fransmännen har stark tilltro till hur sjukvården fungerar och varje försök till grundläggande reformer möts med stor misstänksamhet.

Även försöken att minska de höga administrativa kostnaderna som en följd av det betydande inslaget av det stora antalet försäkringsbolag är politiskt känslig. Ett system med mjuk ”gatekeeping” introducerades dock för drygt ett decennium sedan med innebörden att patienter som söker sjukhusvård utan remiss får betala en högre avgift.

Precis som i andra länder har en rad reformer genomförts under de senaste 20 åren, varav flertalet varit inriktade på att hålla kostnadsökningarna i schack. Även den franska solen har sina fläckar och många svåra utmaningar står för dörren. Det handlar således om ett sjukvårdssystem som präglas av bristande samordning mellan olika vårdgivare, växande regional obalans och finansiella problem som inte underlättas av den svaga tillväxttakten i den franska ekonomin. Avsaknaden av krismedvetande hos en stor del av befolkningen bidrar självfallet inte till att underlätta situationen!