Intressant om sambandet mellan volym och kvalitet

Jag har tidigare referat utredningen ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98) som bestämt förordar en koncentration av vissa verksamheter för att säkerställa en bättre kvalitet i vården. Enligt betänkandet talar ”tungt vägande skäl för att en koncentration behövs och en rimlig utgångspunkt är att minst inom intervallet 50–100 åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Resultaten pekar vidare på att en enskild behandlare eller team bör göra minst 30 åtgärder per år av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten.”

Frågan om sambandet mellan volym och kvalitet är en ständigt aktuell fråga, inte bara i Sverige. I USA har således flera ledande universitetssjukhuset enats om volymkriterier för vissa operativa ingrepp (”Volume Pledge”). Ett exempel är knä- respektive höftplastiker där den nedre gränsen har fastställs till minst 50 operationer per år för sjukhuset och 25 per år för operatören. För bukspottkörtelcancer är motsvarande siffror 20 respektive 5.

New England Journal of Medicine (NEJM) har valt just bukspottkörtelcancer som utgångspunkten för en diskussion om sambandet mellan volym och kvalitet där för övrigt tidskriftens läsare bjuds in att själv ta ställning i frågan baserat på ett tänkt patientfall. Det rör sig om en 62-årig man som står inför valet att låta det lokala sjukhuset göra ingreppet. Operatören har 10 års erfarenhet som specialist i allmänkirurgi och opererar vanligen just 5 patienter av detta slag årligen. Alternativet är att vända sig till ett sjukhus där antalet ingrepp per operatör är betydligt fler.

NEJM har tagit ett intressant pedagogiskt grepp i sin artikel. Utgångspunkten är inte vad som kan anses vara rätt eller fel. Istället har man låtit två läkare att argumentera för respektive val av sjukhus på ett intressant och seriöst sätt. Klart läsvärt som visar att sambandet mellan volym och kvalitet ingalunda är okomplicerat - i vart fall om man försöker sätta sig in patientens perspektiv.

I Läkartidningen refererades för övrigt för en tid sedan en svensk studie som drog slutsatsen att det behövs 60 operationer av matstrupscancer innan allmänt erfarna kirurger uppnår stabila överlevnadsresultat för patienterna.