Vårdval Stockholm - "en tickande ekonomisk bomb"?

Svenska Dagbladet (SvD) har i en artikel granskat kostnadsutvecklingen för de olika vårdvalen inom Stockholms läns landsting. ”Sedan 2008 har Alliansen infört 34 olika vårdval i Stockholmssjukvården. Det har gett fler vårdgivare, kapade köer och ökad tillgänglighet. Samtidigt har kostnaderna exploderat för nästan alla vårdval. I några fall med flera hundra procent.” Oppositionslandtingsrådet Erika Ullberg (S) är starkt kritisk. ”Det är en tickande ekonomisk bomb. Nu behövs en medicinsk revision” säger hon till SvD.

Sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L) är inte oväntat av en annan uppfattning. ”Överlag har det gått bra och vi har kapat köer på många områden och dessutom synliggjort en del behov som tidigare var osynliga. Vi tänker också gå vidare med fler vårdval inom urologin, den slutna geriatriken och provrörsbefruktningar.”

Enligt SvD uppgår de olika vårdvalens kostnader till cirka 11 miljarder av landstingets totala vårdbudget på 65 miljarder. Samtidigt ökar kostnaderna inom vårdvalet betydligt snabbare – ofta med mellan 50 och 100 procent – jämfört med en genomsnittlig kostnadsökning inom övrig sjukvård på drygt 4 procent per år.

Till Dagens Medicin säger biträdande sjukvårdsdirektör Mikael Borin att ”siffrorna är tagna ur sitt sammanhang. Ingen hänsyn är tagen till minskningar inom andra områden.”  Den största relativa ökningen står fysioterapin för vars kostnader ökat från drygt sju miljoner till nästan 95 miljoner från år 2012 till 2014. Borin menar att en större kostnadsökning var helt enligt planerna och att annan vård avlastats. ”De flesta vårdval är kostnadsmässigt och besöksmässigt vad man trodde.”

Här är några andra exempel på utvecklingen.

• Vårdval ögonsjukvård; från 2008 till 2014 ökade kostnaderna med 263% samtidigt som antalet läkarbesök ökade med 528%
• Vårdval hudsjukvård; från 2012 till 2014 ökade kostnaderna med 104% samtidigt som antalet läkarbesök ökade med 120%
• Vårdval ryggkirurgi; från 2013 till 2014 ökade kostnaderna med 333% samtidigt som såväl antalet vårdtillfällen som antalet läkarbesök minskade med 16%

I ett system med fri etablering (under förutsättning att vissa grundläggande krav på kvalitet och ekonomisk stabilitet är uppfyllda) och inget ersättningstak för leverantörerna är det självklart att kostnadsutvecklingen skjuter i höjden, allt annat vore en sensation. Eftersom varken patienten eller vårdgivaren har några ekonomiska incitament att begränsa efterfrågan på respektive utbudet av vård ökar tillgängligheten samtidigt som köerna avvecklas i snabb takt. Sannolikt vidgas också indikationerna i så måtto att patienter som tydigare inte erbjudits behandling/åtgärd nu ”kommer till”.

Däremot är det ytterst osannolikt att den ökade vårdkonsumtionen i någon större utsträckning medför att andra verksamheter avlastas. Erfarenheter visar entydigt att ett ökat vårdutbud leder till ökad vårdkonsumtion.

Det kan vara intressant att jämföra Stockholms vårdvalssystem med det regelverk som gäller för taxebundna privatpraktiserande läkare och sjugymnaster som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapi.

För det första är etableringen inte fri och det finns ett tydligt regelverk för ersättningsetableringar, det vill säga om någon vill överlåta sin verksamhet till annan läkare/sjukgymnast. Ersättning utgår enligt en av regeringen fastställd taxa (normalarvode, enkelt arvode respektive särskilt arvode) och det finns ett tak i två nivåer för hur hög ersättning som landstinget/regionen är skyldig att betala. Även om landsting och regioner klagar på bristande möjligheter för att styra och kontrollera utvecklingen kan det aldrig bli tal om kostnadsökningar som kommer i närheten av vad som gäller för vårdvalen i Stockholm

Huruvida sistnämnda utgör en tickande ekonomisk bomb vill jag låta vara osagt. I nuläget växer skatteintäkterna i Stockholm med drygt 5 % per år tack vare den snabba befolkningstillväxten. Samtidigt ska landstinget snart börja bära kostnaden för prestigebygget Nya Karolinska men också finansiera utbyggnaden av bland annat ett antal närakuter. På några års sikt är det därför ganska sannolikt att finansieringen kan bli ett växande problem, allra helst om en ny långkonjunktur skulle slå mot sysselsättningen.