Obamacare efter presidentvalet

Det amerikanska presidentvalet närmar sig, vilket få torde ha kunnat undgå att märka. Söndagens debatt (måndag morgon för oss) mellan Clinton och Trump var en säregen upplevelse som med bästa vilja i världen inte kan rubriceras som minnesvärd.

En av många frågor är hur utgången av det kommande valet kan komma att påverka utformningen av ”Obamacare” – eller Affordable Care Act (ACA) som är det officiella namnet. Först som sist kan konstateras reformen varit framgångsrik i så motto att antalet amerikaner som saknar sjukvårdsförsäkring har minskat från 48,6 miljoner år 2010 till 27,3 miljoner i mars 2016 enligt officiella siffror. Samtidigt är siffran över antalet försäkrade klart under Obamaadministrationens förhoppningar.

Trots ekonomiska sanktioner mot den som saknar försäkringsskydd i andra former – till exempel genom sin arbetsgivare - och inte ansluter sig är det många som avstår. Eftersom yngre och/eller personer som betraktar sig som friska i särskilt hög grad ställer sig utanför uppnås inte den riskfördelning som utmärker obligatoriska och allomfattande system som är normen i Europa. Vissa försäkringsbolag har därför aviserat kraftiga premiehöjningar inför framtiden, medan några av de riktig stora bolagen (UnitedHealthcare, Humana och Aetena) helt enkelt drar sig ur marknaden i vissa delstater.

En hörnsten i reformen är att olika sjukhus och vårdgivare ska konkurrera med varandra och därmed bidra till att hålla kostnadsutvecklingen i schack. Så fungerar det förvisso på sina håll men samtidigt ökar antalet orter där det vara finns en vårdgivare som därmed får monopol på marknaden.

Summa summarum – det finns stora utmaningar som USA:s nästa president måste hantera för att stabilisera systemet. Hillary Clinton, som är en varm anhängare av ACA, väntas föreslå av skatt på försäkringar med extremt höga premier (”Cadillac tax”) i kombination med skattesubventioner för att hålla nere premierna för försäkringar som riktar sig till bredare grupper.

Betydligt mer svårbedömt är hur ACA skulle påverkas om det istället blir Trump som tar över. I valrörelsen har han visserligen sagt att lagen ska upphävas men utan tydliga besked om vad som skulle komma istället. Den republikanska valplattformen innehåller i och för sg flera inslag som partiets majoritetsledare i representanthuset, Paul Ryan står bakom. 

Bland annat vill man sätta gränser för de dyrbara skadeståndsprocesserna, tillåta försäkringsbolagen att konkurrera över delstatsgränserna och inrätta personliga hälsokonton som kan användas för att täcka vårdkostnader som inte omfattas av försäkringsskyddet. Någon skyldighet för Trump att förverkliga dessa idéer finns dock inte och förhållandet att Ryan efter den senaste debatten i praktiken tagit sin hand från Trump gör att det är ytterst osäkert hur denna skulle agera i denna – liksom många andra – frågor.

Mycket tyder dock på att - oberoende av utgången av presidentvalet - så kommer kongressen att vara lika splittrad i framtiden som under senare år. Att uppnå en majoritet för större förändringar i ACA blir därmed i praktiken en omöjlighet. Stalltipset är därför att i och för sig angelägna åtgärder skjuts på framtiden med inriktning på vilka beslut som ska fattas efter 2020 års val!