Splittring i läkarkåren om Nya Karolinska och värdebaserad vård

Diskussionen om den värdebaserade vården på Nya Karolinska Solna (NKS) har tagit en intressant vändning. Hittills har en relativt enig läkarkår – med undantag för läkarna i NKS högsta ledning – avlossat en svidande kritik mot den nya organisationen. Karolinska universitetssjukhusets läkarförening har krävt att den nya modellen ska skrotas helt och hållet och även Johan Sturyd, ordförande i Stockholms läkarförening, har stått på motståndets barrikad.

Men nu hävdar Jörgen Nordström, f.d professor och överläkare vid Karolinska tillsammans med Nina Rehnqvist, tidigare överdirektör på socialstyrelsen och ordförande i SBU, att ”vårdvalsalarmister motverkar kvalitetsutvecklingen”. De båda anser att värdebaserad vård inte är någon ”managementfilosofi eller besparingsmodell utan en vårdinriktning som syftar till att lyfta fram kvalitetsaspekter av betydelse för patienterna”.

Inlägget avslutas med en riktig bredsida. ”Läkarnas intresseorganisationer har missat tåget och försöker nu desperat komma i fatt. En strategi är att bidra med faktabaserade argument som kan utveckla arbetssätt och utfall. Det sista vi behöver är vårdalarmister som förvirrar och misstänkliggör”.

I Sjukhusläkaren går ordföranden i Karolinskas läkarförening till motattack. ”Kritiken bottnar i missuppfattning”. Dellmark framhåller att man granskat evidensen för den nya metoden men ”inte kan se något som påvisar att den fungerar bättre än nuvarande system." Även detta inlägg avslutas med en rejäl smocka; ”ingen av de här debattörerna har arbetat  aktivt kliniskt på ganska lång tid. Och om man har en föreställning om hur vården ser ut som den gjorde för 10-20 år sedan, så har det hänt väldigt mycket sedan dess.”

Inga silkesvantar direkt samtidigt som man kan ana att det finns en botten av historiska motsättningar mellan tidigare starka makthavare på central nivå inom svensk sjukvård – till vilka Nina Rehnqvist onekligen hör – och läkare som inte tillhört den översta makteliten.

Kaliber om Karolinskas kostsamma konsulter

I min blogg den 7/11 tipsade jag om P1-programmet Kalibers reportage om Nya Karolinska ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?”. I går (14/11) sändes den andra och avslutande granskningen under rubriken ”Karolinska – konsulternas Mekka?” Programmet ger ett tydligt svar på den egna frågan ”Hur blev en management-teori kallad värdebaserad vård visionen för Karolinska?”

Liksom i det första programmet får såväl kritiker som företrädare för den omfattande insats som Boston Consulting Group (BCG) svarat för komma till tals på ett nyanserat sätt som speglar olika åsikter. Inte minst intressant är den nästan dråpliga beskrivningen hur BCG lyckades nästla sig in på sjukhuset.

Den dåvarande sjukhusdirektören Birgir Jakobsson berättar hur företaget utsatte honom för vad han upplevde som en övertalningskampanj. ”De försökte ju sälja in något som kallades värdebaserad vård … men jag lyckades aldrig begripa vad värdebaserad vård hade att tillföra utöver det vi redan höll på med”.

BCG gav dock inte upp och lyckades övertala den biträdande sjukhusdirektören som blev upptakten till företagets första insats till förmån för det egna konceptet. Man ställde helt enkelt ett par konsulter till sjukhus förfogande gratis och franco. När Jakobsson fick klart för sig att man, uppenbarligen bakom ryggen på honom, började arbeta med värdebaserad vård ingrep han. ”Det blir förvirrande budskap, medarbetarna förstår inte vad det handlar om, så att jag bad BCG att sluta och jag ville inte att de skulle jobba med den här frågan mer på sjukhuset.” I klartext – gratiskonsulterna från BCG kastades ut.

Frågan tog dock en ny vändning när Per Båtelson, med en tidigare mångårig erfarenhet från Capio, tog över som styrelseordförande i sjukhusbolaget 2013. I början av 2014 – innan Båtelson tvingades avgå anklagad ”för att inte hålla isär sina affärsintressen från sjukhusets” – beslutar styrelsen att 80 procent av sjukhuset ska arbeta värdebaserat år 2018.

Därmed öppnas äntligen dörren för BCG:s konsultverksamhet som inte längre var gratis. Enligt reportaget har BCG bara under årets nio första månader fakturerat insatser för cirka 50 miljoner kronor. Kaliber låter den tidigare styrelseordföranden Per Båtelson kommentera uppgifterna. ”Det är en ofantlig summa. Om jag jämför med vad ett privat företag skulle ha råd med eller ens tänka sig att göra så är det här i en helt annan division. Jag mådde dåligt redan för två år sedan när jag såg beloppen, och jag måste säga att jag mår inte bättre när jag ser det här idag. Jag hade agerat”.

Även i övrigt innehåller inslaget en rad ganska pikanta uppgifter om personkemin mellan konsultföretaget och ledande företrädare för sjukhuset. Huruvida patienter, skattebetalare och medarbetar blir vinnare på den här affären återstår att se. Att det däremot varit och är en lönsam historia för BCG råder det dock ingen tvekan om. Det förstår man när man ser att företaget fakturerar 2 600 kronor i timmen för mer eller mindre juniora konsultinsatser. Reportaget går såväl att lyssna på som att läsa en utskrift av.

För övrigt tycks inte allt var frid och fröjd inför driftstarten på söndag vilket framgår av en artikel i Dagens medicin; ”Toppchef hoppar av Nya Karolinska”.

Nya Karolinska; ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?"

Sveriges Radios program Kaliber har i ett mycket intressant reportage idag (7/11) belyst den stora organisationsförändring som genomförs inför driften av Nya Karolinska. Såväl kritiker som företrädare för den värdebaserade flödesmodellen kommer till tals. På en punkt tycks dock alla vara överens – det rör sig en mycket omfattande reform som medför att den traditionella klinikorganisationen avvecklas och nya arbetssätt måste utvecklas.

Programmet ger förvisso inget svar på rubrikens fråga, som Kalibers redaktion själv formulerat. Däremot är det inte särskilt överraskande att organisationsförändringar av så här stor omfattning åtminstone under en införandeperiod har ett ganska högst pris i form av arbetstid (planeringsmöten etc), störningar i den ordinarie driften och konsultinsatser samtidigt som det ifrågasätts av en del. Framtiden må utvisa om det är en klok investering eller bortkastade pengar. För att citera en av de intervjuade; ”ett stort experiment”.

Inslaget är under alla förhållanden väl värt att lyssna på och rekommenderas.

För lätt till akuten?

Svenska Dagbladet har i en serie artiklar granskat kostnadsutvecklingen för jätteprojektet Nya Karolinska (NKS). I nuläget är prislappen inklusive utrustning beräknad till 22, 8 miljarder men vad det blir i slutändan återstår att se. De första patienterna tas emot i slutet av nästa år och hela bygget ska vara färdigt under 2018. Ännu större investeringar - drygt 33 miljarder - krävs vid länets övriga sjukhus, bland annat för att kunna ta emot de patienter som som inte längre ska behandlas vid det högspecialiserade NKS.

En intressant utmaning blir att övertyga Stockholmarna om att "vanliga" patienter" med "vanliga" sjukdomar inte är välkomna på NKS akutmottagning. Så är det förvisso vid storsjukhusen i t ex Köpenhamn och Oslo men införandet av en sådan modell i det sjukhusfixerade Sverige kommer nog att mötas av krav på förändringar som kan bli svåra för landstingets politiker att stå emot. Ska bli intressant att följa!

Under årens lopp har tagits otaliga grepp för att styra akut sökande patienter till "rätt" vårdninvå/enhet. Ett lärorikt projekt gjordes för drygt 20 år sedan vid Karolinska sjukhuset. För att avlasta akutmottagningen bedrevs i anslutning till akuten ett tvåårigt försök med en lättakut, bemannad av distriktsläkare.

Målet var, om jag nu finns siffrorna rätt, att drygt 10.000 patienter årligen skulle behandlas på lättakuten och därmed avlasta den traditionella akuten dessa besök. En utvärdering med det välfunna namnet "Lättakuten - för lätt till akuten? visade att det uppsatta besöksmålet de facto uppnåddes. Dock utan någon motsvarande minskning för akutmottagningens vidkommande. Däremot förkortades väntetetiderna för primärvårdspatienterna.

En slutsats som möjligen kan uppfattas som lika cynisk som nedslående är att antalet besök på sjukhusens akutmottagningar sannolikt ökar i direkt relation till insatser som ger bättre tillgänglighet och kortare väntetider.

Vid Sundsvalls sjukhus planerar man för övrigt  enligt Sundsvalls Tidning att flytta primärvårdsjouren från en hälsocentral i centrum till sjukhuset inom ramen för projektet "En väg in". Det rör sig om en nygammal lösning eftersom primärvårdsjouren tidigare flyttas från sjukhuset. De senaste tre åren har besöken på akuten vid Sundsvalls sjukhus ökat med nästan 20%. Vi lär kunna återkomma även till detta försök i sinom tid.