Fortsatt debatt om värdebaserad vård

Införandet av värdebaserad vård fortsätter att väcka reaktioner – för och mot. På Dagens Samhälles webb den 15/3 kom kritikerna till tals under rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”. Dryga 20-talet läkare som ingår i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården” menade att metoden införs utan vetenskapligt stöd ”och ”i strid med riksdagens etiska prioriteringsplattform”.

Undertecknarna föreslår dels att Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER), dels Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ska granska såväl det förenliga med den etiska plattformen som det vetenskapliga underlaget för värdebaserad vård.

Moteld anförs av Jörgen Nordenström, f.d professor i kirurgi, den 21/3; ”Vårdens problem är brist på kvalitet, inte resurser.” Nordenström menar att syftet är att ”förbättra sjukvårdens kvalitet med betoning på patientrelaterade utfall och upplevelser” och ställer retoriskt frågan ”Vem kan ha någonting emot detta?”

Han menar också att det rör sig om synnerligen komplexa samband som inte låter sig utvärderas på samma sätt som nya läkemedel eller åtgärder. Replikanten efterlyser också ”vilka alternativ som skeptikerna förespråkar förutom tidigare framförda rop på mer resurser”.

För egen del är jag av mångårig erfarenhet alltid nyfiket men försiktigt avvaktande när nya metoder för ledning, styrning och finansiering av vården introduceras. Många modeller har sett dagens ljus utan att leva upp till förväntningen att det skulle röra sig om den mer eller mindre perfekta och slutgiltiga lösningen. Det enkla svaret är nog helt enkelt att alla system för att fördela resurser är förknippade med såväl positiva som negativa effekter. För vem tror väl numera på att skulle finnas ”en rättvis budget”!

Visst vore det värdefullt om det gick att vetenskapligt utvärdera olika styrmodeller men att enbart begränsa detta till värdebaserad vård förefaller minst sagt tveksamt att det enkla skälet att det inte finns något vetenskapligt stöd för andra lösningar som tillämpas sedan länge. Som f.d. sekreterare i den Prioriteringsutredning som tog fram förslaget (SOU 1995:5) till de etiska grunder för prioritering som har tagits in i hälso- och sjukvårdslagen har jag svårt att tycka att argumentet att värdebaserad vård per definition skulle strida mot dessa är särskilt övertygande.

Må debatten fortsätt att flöda - för min del gäller att "the jury i still out". Om  SMER och/eller SBU nappar på nätverkets förslag återstår att se.

Splittring i läkarkåren om Nya Karolinska och värdebaserad vård

Diskussionen om den värdebaserade vården på Nya Karolinska Solna (NKS) har tagit en intressant vändning. Hittills har en relativt enig läkarkår – med undantag för läkarna i NKS högsta ledning – avlossat en svidande kritik mot den nya organisationen. Karolinska universitetssjukhusets läkarförening har krävt att den nya modellen ska skrotas helt och hållet och även Johan Sturyd, ordförande i Stockholms läkarförening, har stått på motståndets barrikad.

Men nu hävdar Jörgen Nordström, f.d professor och överläkare vid Karolinska tillsammans med Nina Rehnqvist, tidigare överdirektör på socialstyrelsen och ordförande i SBU, att ”vårdvalsalarmister motverkar kvalitetsutvecklingen”. De båda anser att värdebaserad vård inte är någon ”managementfilosofi eller besparingsmodell utan en vårdinriktning som syftar till att lyfta fram kvalitetsaspekter av betydelse för patienterna”.

Inlägget avslutas med en riktig bredsida. ”Läkarnas intresseorganisationer har missat tåget och försöker nu desperat komma i fatt. En strategi är att bidra med faktabaserade argument som kan utveckla arbetssätt och utfall. Det sista vi behöver är vårdalarmister som förvirrar och misstänkliggör”.

I Sjukhusläkaren går ordföranden i Karolinskas läkarförening till motattack. ”Kritiken bottnar i missuppfattning”. Dellmark framhåller att man granskat evidensen för den nya metoden men ”inte kan se något som påvisar att den fungerar bättre än nuvarande system." Även detta inlägg avslutas med en rejäl smocka; ”ingen av de här debattörerna har arbetat  aktivt kliniskt på ganska lång tid. Och om man har en föreställning om hur vården ser ut som den gjorde för 10-20 år sedan, så har det hänt väldigt mycket sedan dess.”

Inga silkesvantar direkt samtidigt som man kan ana att det finns en botten av historiska motsättningar mellan tidigare starka makthavare på central nivå inom svensk sjukvård – till vilka Nina Rehnqvist onekligen hör – och läkare som inte tillhört den översta makteliten.

Kaliber om Karolinskas kostsamma konsulter

I min blogg den 7/11 tipsade jag om P1-programmet Kalibers reportage om Nya Karolinska ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?”. I går (14/11) sändes den andra och avslutande granskningen under rubriken ”Karolinska – konsulternas Mekka?” Programmet ger ett tydligt svar på den egna frågan ”Hur blev en management-teori kallad värdebaserad vård visionen för Karolinska?”

Liksom i det första programmet får såväl kritiker som företrädare för den omfattande insats som Boston Consulting Group (BCG) svarat för komma till tals på ett nyanserat sätt som speglar olika åsikter. Inte minst intressant är den nästan dråpliga beskrivningen hur BCG lyckades nästla sig in på sjukhuset.

Den dåvarande sjukhusdirektören Birgir Jakobsson berättar hur företaget utsatte honom för vad han upplevde som en övertalningskampanj. ”De försökte ju sälja in något som kallades värdebaserad vård … men jag lyckades aldrig begripa vad värdebaserad vård hade att tillföra utöver det vi redan höll på med”.

BCG gav dock inte upp och lyckades övertala den biträdande sjukhusdirektören som blev upptakten till företagets första insats till förmån för det egna konceptet. Man ställde helt enkelt ett par konsulter till sjukhus förfogande gratis och franco. När Jakobsson fick klart för sig att man, uppenbarligen bakom ryggen på honom, började arbeta med värdebaserad vård ingrep han. ”Det blir förvirrande budskap, medarbetarna förstår inte vad det handlar om, så att jag bad BCG att sluta och jag ville inte att de skulle jobba med den här frågan mer på sjukhuset.” I klartext – gratiskonsulterna från BCG kastades ut.

Frågan tog dock en ny vändning när Per Båtelson, med en tidigare mångårig erfarenhet från Capio, tog över som styrelseordförande i sjukhusbolaget 2013. I början av 2014 – innan Båtelson tvingades avgå anklagad ”för att inte hålla isär sina affärsintressen från sjukhusets” – beslutar styrelsen att 80 procent av sjukhuset ska arbeta värdebaserat år 2018.

Därmed öppnas äntligen dörren för BCG:s konsultverksamhet som inte längre var gratis. Enligt reportaget har BCG bara under årets nio första månader fakturerat insatser för cirka 50 miljoner kronor. Kaliber låter den tidigare styrelseordföranden Per Båtelson kommentera uppgifterna. ”Det är en ofantlig summa. Om jag jämför med vad ett privat företag skulle ha råd med eller ens tänka sig att göra så är det här i en helt annan division. Jag mådde dåligt redan för två år sedan när jag såg beloppen, och jag måste säga att jag mår inte bättre när jag ser det här idag. Jag hade agerat”.

Även i övrigt innehåller inslaget en rad ganska pikanta uppgifter om personkemin mellan konsultföretaget och ledande företrädare för sjukhuset. Huruvida patienter, skattebetalare och medarbetar blir vinnare på den här affären återstår att se. Att det däremot varit och är en lönsam historia för BCG råder det dock ingen tvekan om. Det förstår man när man ser att företaget fakturerar 2 600 kronor i timmen för mer eller mindre juniora konsultinsatser. Reportaget går såväl att lyssna på som att läsa en utskrift av.

För övrigt tycks inte allt var frid och fröjd inför driftstarten på söndag vilket framgår av en artikel i Dagens medicin; ”Toppchef hoppar av Nya Karolinska”.

Nya Karolinska; ”Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel?"

Sveriges Radios program Kaliber har i ett mycket intressant reportage idag (7/11) belyst den stora organisationsförändring som genomförs inför driften av Nya Karolinska. Såväl kritiker som företrädare för den värdebaserade flödesmodellen kommer till tals. På en punkt tycks dock alla vara överens – det rör sig en mycket omfattande reform som medför att den traditionella klinikorganisationen avvecklas och nya arbetssätt måste utvecklas.

Programmet ger förvisso inget svar på rubrikens fråga, som Kalibers redaktion själv formulerat. Däremot är det inte särskilt överraskande att organisationsförändringar av så här stor omfattning åtminstone under en införandeperiod har ett ganska högst pris i form av arbetstid (planeringsmöten etc), störningar i den ordinarie driften och konsultinsatser samtidigt som det ifrågasätts av en del. Framtiden må utvisa om det är en klok investering eller bortkastade pengar. För att citera en av de intervjuade; ”ett stort experiment”.

Inslaget är under alla förhållanden väl värt att lyssna på och rekommenderas.

Lästips från NEJM - om patienter med stora vårdbehov, specialiseringens avigsidor och hur avancerade sjuksköterskor avlastar läkarna i USA:s primärvård

De senaste veckornas nummer av NEJM (New England Journal of Medicine) innehåller flera artiklar som jag tycker är läsvärda.

Två av dem handlar sjukvårdens förmåga – eller snarare bristande förmåga – att anpassa sin verksamhet till den demografiska utvecklingen. I den ena av dessa diskuteras hur behoven hos en växande skara kroniskt sjuka patienter med komplexa behov ska kunna tillgodoses; ”Caring for High-Need, High-Cost Patients”. Flertalet av dessa, om inte alla, är gamla. Däremot är det ingalunda så att alla befinner sig i livets slutskede, tvärtom är det många som behöver vårdens stöd under en följd av år.

Inlägget redovisar exempel på lyckade program för en mer integrerad vård och slår ett slag för värde-baserad vård (value-based-payments) samtidigt som olika hinder diskuteras.

Den andra artikeln (”Hospitals and the Decline om Comprehensive Care”) analyserar specialiseringens avigsidor och konsekvensen av att sjukhusens och sjukhusspecialisternas insatser blir alltmer fragmentiserade och motverkar strävan att integrera olika vårdnivåer.

I artikeln ”Rethinking the Primary Care Workforce – An Expended Role for Nurses” konstateras att tillgången på primärvårdsläkare väntas minska i USA under de närmaste åren. Nytillskottet beräknas uppgå till cirka 8.000 läkare årligen, samtidigt som pensionsavgångarna är något större (8.500 per år). Samtidigt ökar utbudet av specialistutbildade, självständigt verksamma sjuksköterskor (nurse practitioners; NP) påtagligt vilket enligt författarna får tydliga konsekvenser för den framtida arbetsorganisationen. De menar att NP:s kommer, i ännu större utsträckning än idag, avlasta läkare inom ramen för standardiserade program, inte minst i vården av patienter med kroniska sjukdomar.

Värdebaserad eller personcentrerad vård?

Under senare tid har begrepp som Värdebaserad vård respektive Personcentrerad vård fått allt större spridning. Ett tecken i tiden är att Dagens Medicin i slutet av maj anordnar temadagen ”Värdebaserad vård – en väg till den förnuftsbaserade vården?” Samtidigt har regeringen och SKL istället valt att satsa på den personcentrerade vården, något som SKL för övrigt tog beslut om vid 2015 års kongress. Här kommer ett försök att korfattat reda ut de två begreppen.

Värdebaserad vår bygger på den forskning som bedrivits av de amerikanska ekonomerna Michael Porter och Elizabeth Olmsted Teisberg. Grundtanken är att det är goda vårdresultat snarare än mängden vård, t ex antalet behandlingar, som ska ersättas. Värdet är hälsoutfallet i förhållande till resursanvändningen, vilket är en klassisk definition på effektivitet. För att detta ska vara möjligt är det nödvändigt att utveckla IT-baserade, tämligen komplexa ersättningssystem.

Stockholms läns landsting (SLL) har använt sig av denna modell inom ramen för några vårdval. SLL har dessutom tillsammans med sex andra landsting/regioner bildat organisationen Sveus (”Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården”). Enligt uppgift har dock de deltagande huvudmännen valt att prioritera uppföljning framför ersättningssystem.

Hur framgångsrik metoden är i praktiken är omdiskuterat. Värt att notera är att det statliga stöd som tidigare utgått för att utveckla värdebaserad vård har upphört. I början av året avslog regeringen en ansökan om fortsatt stöd. Modellen har möjligen kommit i visst vanrykte som en följd av att den introducerats i Sverige med stöd av Boston Consulting Group till en inte oansenligt prislapp (nästan 37 miljoner) vid universitetssjukhusen i Göteborg, Stockholm och Uppsala. Kritiker har även hävdat att upphandlingarna skett utan konkurrens och i strid med LOU.

Förr våren träffade regeringen och SKL överenskommelsen ”Tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård”. Satsningen ”ska främja huvudmännens förutsättningar för utvecklad tillgänglighet samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn”. Sammantaget fick landsting och regioner för år 2015 dela på 995 miljoner för detta ändamål, ett belopp som till skillnad från den avvecklade ”kömiljarden” delades ut baserat på folkmängden och inte efter prestation

Att regeringen valt att satsa på den personcentrerade vården är knappast överraskande. År 2011 bildades således Centrum för personcentrerad vård (GPCC) vid Göteborgs universitet med statligt stöd på 90 miljoner. GPCC har som övergripande mål att stödja och genomföra forskning inom personcentrerad vård. Forskningen syftar till att skaffa kunskap om hur långvarig sjukdom upplevs och hanteras av den enskilde, samt att implementera och utvärdera personcentrerad vård.

Personcentrerad vård beskrivs av GPCC som ett ”partnerskap mellan patienter/anhöriga och professionella vårdgivare. Utgångspunkten är patientens berättelse, som skrivs ner på ett strukturerat sätt. Baserat på berättelsen och övriga undersökningar skrivs en hälsoplan, som innehåller mål och strategier för implementering och kort- och långsiktig uppföljning.” 

En given fråga är vilken eller vilka modeller som har de bästa förutsättningarna att överleva på sikt. I en kommande blogg ska jag återkomma till frågan om det möjligen gått mode i olika modeller och system för att utveckla hälso- och sjukvården men det får bli efter påsk! 

Okunskap om värdebaserad vård

I mitt Blogginlägg den 12/5 hänvisade jag kortfattat till konceptet "värdebaserad vård". Dagens Medicin refererar en ny svensk studie om denna företeelse som publicerats i BMJ Quality and Safety. I artikeln intervjuas läkaren och doktoranden Jens Jacob Fredriksson, Karolinska Institutet, som är en av de tre författarna.

Den centrala slutsatsen är att inte ens de som forskar om värdebaserad vård (value-based health care)  alltid har klart för sig vad begreppet står för. Därmed finns det också en påtaglig risk för att landsting/regioner som satsar på denna managementteori inte heller har tillräcklig kunskap om vad det innebär.

Här är en länk till originalartikeln i BMJ. Det är dock endast sammanfattningen som är fritt tillgänglig. För den som inte är specialintresserad av att fördjupa sig i ämnet räcker det nog fuller väl med den välskrivna sammanfattningen i Dagens Medicin; läs den gärna.

Det är inte svårt att instämma i de tre forskarnas slutsats; "we encourage a deeper reflective process about the transition of management concepts in healthcare". Med en allt annat än ordagrann översättning skulle jag formulera det så här - tänk efter noga innan Du hoppar på den senaste modetrenden inom ledarskap och organisationsutveckling.