Lästips från NEJM - om patienter med stora vårdbehov, specialiseringens avigsidor och hur avancerade sjuksköterskor avlastar läkarna i USA:s primärvård

De senaste veckornas nummer av NEJM (New England Journal of Medicine) innehåller flera artiklar som jag tycker är läsvärda.

Två av dem handlar sjukvårdens förmåga – eller snarare bristande förmåga – att anpassa sin verksamhet till den demografiska utvecklingen. I den ena av dessa diskuteras hur behoven hos en växande skara kroniskt sjuka patienter med komplexa behov ska kunna tillgodoses; ”Caring for High-Need, High-Cost Patients”. Flertalet av dessa, om inte alla, är gamla. Däremot är det ingalunda så att alla befinner sig i livets slutskede, tvärtom är det många som behöver vårdens stöd under en följd av år.

Inlägget redovisar exempel på lyckade program för en mer integrerad vård och slår ett slag för värde-baserad vård (value-based-payments) samtidigt som olika hinder diskuteras.

Den andra artikeln (”Hospitals and the Decline om Comprehensive Care”) analyserar specialiseringens avigsidor och konsekvensen av att sjukhusens och sjukhusspecialisternas insatser blir alltmer fragmentiserade och motverkar strävan att integrera olika vårdnivåer.

I artikeln ”Rethinking the Primary Care Workforce – An Expended Role for Nurses” konstateras att tillgången på primärvårdsläkare väntas minska i USA under de närmaste åren. Nytillskottet beräknas uppgå till cirka 8.000 läkare årligen, samtidigt som pensionsavgångarna är något större (8.500 per år). Samtidigt ökar utbudet av specialistutbildade, självständigt verksamma sjuksköterskor (nurse practitioners; NP) påtagligt vilket enligt författarna får tydliga konsekvenser för den framtida arbetsorganisationen. De menar att NP:s kommer, i ännu större utsträckning än idag, avlasta läkare inom ramen för standardiserade program, inte minst i vården av patienter med kroniska sjukdomar.

Intressant om sambandet mellan volym och kvalitet

Jag har tidigare referat utredningen ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98) som bestämt förordar en koncentration av vissa verksamheter för att säkerställa en bättre kvalitet i vården. Enligt betänkandet talar ”tungt vägande skäl för att en koncentration behövs och en rimlig utgångspunkt är att minst inom intervallet 50–100 åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Resultaten pekar vidare på att en enskild behandlare eller team bör göra minst 30 åtgärder per år av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten.”

Frågan om sambandet mellan volym och kvalitet är en ständigt aktuell fråga, inte bara i Sverige. I USA har således flera ledande universitetssjukhuset enats om volymkriterier för vissa operativa ingrepp (”Volume Pledge”). Ett exempel är knä- respektive höftplastiker där den nedre gränsen har fastställs till minst 50 operationer per år för sjukhuset och 25 per år för operatören. För bukspottkörtelcancer är motsvarande siffror 20 respektive 5.

New England Journal of Medicine (NEJM) har valt just bukspottkörtelcancer som utgångspunkten för en diskussion om sambandet mellan volym och kvalitet där för övrigt tidskriftens läsare bjuds in att själv ta ställning i frågan baserat på ett tänkt patientfall. Det rör sig om en 62-årig man som står inför valet att låta det lokala sjukhuset göra ingreppet. Operatören har 10 års erfarenhet som specialist i allmänkirurgi och opererar vanligen just 5 patienter av detta slag årligen. Alternativet är att vända sig till ett sjukhus där antalet ingrepp per operatör är betydligt fler.

NEJM har tagit ett intressant pedagogiskt grepp i sin artikel. Utgångspunkten är inte vad som kan anses vara rätt eller fel. Istället har man låtit två läkare att argumentera för respektive val av sjukhus på ett intressant och seriöst sätt. Klart läsvärt som visar att sambandet mellan volym och kvalitet ingalunda är okomplicerat - i vart fall om man försöker sätta sig in patientens perspektiv.

I Läkartidningen refererades för övrigt för en tid sedan en svensk studie som drog slutsatsen att det behövs 60 operationer av matstrupscancer innan allmänt erfarna kirurger uppnår stabila överlevnadsresultat för patienterna. 

Världens bästa (?) sjukvårdssystem under luppen

Vetenskapligt ansedda New England Journal of Medicine (NEJM) fortsätter sin serie som granskar olika länders sjukvårdssystem, Den här gången är det Frankrikes tur, ett land som i olika internationella jämförelser brukar hamna i den absoluta toppen.

Såväl vårdens finansiering som organisation utmärks av en komplicerad mix av privata och offentliga inslag. Arbetsgivarbetalda försäkringar kombineras med växande statliga bidrag, allra helst som de förstnämnda utmärks av kroniska underskott.

För den öppna vården svarar privatpraktiker, varav drygt hälften är allmänmedicinare och resten en blandning av andra specialister. Läkarna avgör själva var i landet de vill etablera sig. Detta i kombination med att många mindre sjukhus i glesbygder avvecklats har bidragit till en allt större geografisk obalans mellan behov och utbud. Precis som i Sverige är det svårt att rekrytera läkare till mindre befolkade områden.

Läkarkåren ses som i första hand patienternas företrädare och ska, åtminstone i teorin, åtnjuta stor frihet i förhållande till myndigheter och offentlig reglering.  Samtidigt står valfriheten högt i kurs, patienterna kan fritt välja såväl läkare som sjukhus. Inte oväntat har detta resulterat i höga kostnader och en omfattande konsumtion av vård.

Vårdens finansiering kan med rätta beskrivas som ganska snårig. Regeringen fastställer ersättningsnivåer för sjukhusen medan de privatpraktiserande läkarna förhandlar kollektivt med de cirka 600 (!) försäkringsbolagen inom ramen för en modell baserat på prestationsersättning (”fee-for service”), något som inte direkt har bidragit till en effektiv kostnadskontroll. Eftersom patientavgifterna är förhållandevis höga har 96 procent av befolkningen valt att teckna en kompletterande sjukvårdsförsäkring som fungerar som högkostnadsskydd.

Sjukhus som drivs av det offentliga har, under tryck från såväl regeringen som patienter, gjorde stora investeringar i modern utrustning som dock enbart delvis kunnat finansieras av de statliga anslagen. Lösningen har blivit frikostigt beviljade banklån som sjukhusen nu har svårt att hantera eftersom den ekonomiska ersättningen har sänkts för att bromsa den snabba kostnadsutvecklingen. Det handlar om en tickande bomb som dock vare sig tidigare eller nuvarande regering vågat hantera. Det hör till saken att fransmännen har stark tilltro till hur sjukvården fungerar och varje försök till grundläggande reformer möts med stor misstänksamhet.

Även försöken att minska de höga administrativa kostnaderna som en följd av det betydande inslaget av det stora antalet försäkringsbolag är politiskt känslig. Ett system med mjuk ”gatekeeping” introducerades dock för drygt ett decennium sedan med innebörden att patienter som söker sjukhusvård utan remiss får betala en högre avgift.

Precis som i andra länder har en rad reformer genomförts under de senaste 20 åren, varav flertalet varit inriktade på att hålla kostnadsökningarna i schack. Även den franska solen har sina fläckar och många svåra utmaningar står för dörren. Det handlar således om ett sjukvårdssystem som präglas av bristande samordning mellan olika vårdgivare, växande regional obalans och finansiella problem som inte underlättas av den svaga tillväxttakten i den franska ekonomin. Avsaknaden av krismedvetande hos en stor del av befolkningen bidrar självfallet inte till att underlätta situationen!