"Träning ger färdighet" sågas av SKL och SBU

I fredags (15/4) var sista dagen att yttra sig till socialdepartementet över SOU 2015:98 (”Träning ger färdighet”). För egen del har jag med särskilt intresse studerat remissvaren från dels SKL, dels SBU.

SKL:s yttrande kan inte beskrivas som något annat än en brutal sågning av stora delar av betänkandet. Organisationen vänder sig – helt i enlighet med min förutsägelse – kraftfullt mot att flytta betydande delar av makten från landsting/regioner till socialstyrelsen och nationella professionella grupper. Liksom hittills förordas att det är huvudmännen, inte staten, som ska ha den ledande rollen när det gäller den högspecialiserade vårdens utformning.

Inte heller anser man att staten ska lägga sig i (mitt ordval) en eventuell koncentration på regional nivå. ”Förslagen som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen.”

SKL instämmer i och för sig i att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering ”men anser inte att det är ett uppdrag för staten.” Kritik riktas även mot det påstådda sambandet mellan volym och kvalitet, som man inte anser är ”enkelt och entydigt.” Vidare anförs att ”det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo.”

Förbundet motsätter sig dock inte slutsatsen att viss vård kan behöva koncentreras ytterligare. Samtidigt påpekar man att huvudmännen redan tagit initiativ till sådana åtgärder för vissa verksamheter och att landsting/regioner även i fortsättning bör ha ansvaret för dessa processer.

En annan bredsida levereras av SBU som hävdar att ”kirurgisk färdighet i vissa fall kan uppnås (och prövas) på andra sätt än via koncentration av vården, till exempel genom simulatorträning. Vidare är det inte givet att träning bara uppnås genom att utföra ett och samma specifika kirurgiska ingrepp.”

SBU framhåller dessutom att ”utredningens förslag gäller främst kirurgi trots att dess förslag är betydligt bredare. Förslaget om att koncentrera högspecialiserad vård omfattar vitt skilda verksamheter, inklusive 'akuta medicinska åtgärder', trots att det empiriska underlaget i utredningen främst gäller kirurgiska ingrepp.”

Normalt sett är jag rätt försiktig med att göra tvärsäkra förutsägelser av det enkla skälet att jag haft fel mer än en gång. Den här gången dristar jag mig dock att bestämt hävda att Måns Roséns förslag i mycket begränsad utsträckning kommer att realiseras. Jag skulle inte ens bli förvånad om regeringen avstår att lägga en proposition i frågan. Att regeringen skulle ta strid med SKL i det här avseendet finns inte på kartan, allra helst som det skulle bidra till att kasta en lång skugga över regeringens tilltro till de kommande regionbildningarnas förmåga att själva hantera dessa utmaningar.

Socialstyrelsen har ännu inte lagt ut sitt yttrande på webben men även om man kan förvänta sig en mer positiv inställning därifrån ändrar det inte min framtidsanalys enligt ovan.

Måns Rosén tog ut svängarna ordentligt, bland annat genom att lägga förslag som inte hade stöd i direktiven. Jag tycker trots allt att han är värd en eloge för att han hade modet att utmana hur vården nu är organiserad. För att citera Heidenstam; ”bättre lyss till den sträng som brast än att aldrig spänna en båge." 

Ifrågasatt samband mellan volym och kvalitet

När jag refererade och kommenterade Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet” (blogg 8/1 2016) uttryckte jag en förhoppning om en ordentlig debatt om slutsatsen att cirka 500 dödsfall skulle ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus”. Hittills har dock debattlustan varit sval.

Det enda undantag jag kunnat notera tidigare var ett kritiskt debattinlägg av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf Haglund i Dagens Medicin. De båda menade att ”utredningen inte presenterat material som visar att ökad centralisering skulle leda till sänkt mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik”. Till stöd för sina slutsatser hänvisade de båda till en SBU-rapport (”Volym och resultat”) från 2011.

Nu har jag dock blivit lite mer bönhörd i form av ett inlägg av kirurgen Claes Brodin i Dagens Medicin. Han menar att statistik från Svenska rektalcancerregistret visar att det finns ”flera sjukhus med mindre volym och bra resultat, liksom större enheter med sämre resultat, och vice versa”.  Brodin anser vidare att ”Roséns förenklade samband saknar ödmjukhet för sanningens komplexitet avseende svenska kirurgers operationsvolymer och kvalitet.”

I en replik skriver Måns Rosén ”att en del större sjukhus inte alltid har de bästa resultaten beror sannolikt på högre personalrörlighet och att fler kirurger delar på ingreppen. Så där finns också andra förbättringsmöjligheter för större sjukhus som dock inte förändrar slutsatsen att volym är en viktig faktor för bra resultat.”

Så långt den mediala diskursen. I nästa blogg återkommer jag till några av remissvaren på utredningen.

Intressant om sambandet mellan volym och kvalitet

Jag har tidigare referat utredningen ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98) som bestämt förordar en koncentration av vissa verksamheter för att säkerställa en bättre kvalitet i vården. Enligt betänkandet talar ”tungt vägande skäl för att en koncentration behövs och en rimlig utgångspunkt är att minst inom intervallet 50–100 åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Resultaten pekar vidare på att en enskild behandlare eller team bör göra minst 30 åtgärder per år av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten.”

Frågan om sambandet mellan volym och kvalitet är en ständigt aktuell fråga, inte bara i Sverige. I USA har således flera ledande universitetssjukhuset enats om volymkriterier för vissa operativa ingrepp (”Volume Pledge”). Ett exempel är knä- respektive höftplastiker där den nedre gränsen har fastställs till minst 50 operationer per år för sjukhuset och 25 per år för operatören. För bukspottkörtelcancer är motsvarande siffror 20 respektive 5.

New England Journal of Medicine (NEJM) har valt just bukspottkörtelcancer som utgångspunkten för en diskussion om sambandet mellan volym och kvalitet där för övrigt tidskriftens läsare bjuds in att själv ta ställning i frågan baserat på ett tänkt patientfall. Det rör sig om en 62-årig man som står inför valet att låta det lokala sjukhuset göra ingreppet. Operatören har 10 års erfarenhet som specialist i allmänkirurgi och opererar vanligen just 5 patienter av detta slag årligen. Alternativet är att vända sig till ett sjukhus där antalet ingrepp per operatör är betydligt fler.

NEJM har tagit ett intressant pedagogiskt grepp i sin artikel. Utgångspunkten är inte vad som kan anses vara rätt eller fel. Istället har man låtit två läkare att argumentera för respektive val av sjukhus på ett intressant och seriöst sätt. Klart läsvärt som visar att sambandet mellan volym och kvalitet ingalunda är okomplicerat - i vart fall om man försöker sätta sig in patientens perspektiv.

I Läkartidningen refererades för övrigt för en tid sedan en svensk studie som drog slutsatsen att det behövs 60 operationer av matstrupscancer innan allmänt erfarna kirurger uppnår stabila överlevnadsresultat för patienterna. 

Får primärvården betala priset för sjukhusens ineffektivitet?

I min blogg ”Hur mycket träning behöver kirurger” (8 januari) gav jag en sammanfattning av Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98). Häromdagen hade jag förmånen att lyssna på Måns när han besökte Norrbotten och personligen presenterade sina överväganden och förslag.

Det var en bra och koncentrerad redovisning som på ett förtjänstfullt och trovärdigt sätt lyfte fram argumenten för en ökad koncentration av den mer (eller mindre) specialiserade vården. Förutom kvalitativa motiv vill jag för min del även uppmärksamma ett par andra faktorer som betonas i en annan statlig utredning, nämligen Göran Stiernstedts blytunga (i ordet rätta bemärkelse - 792 sidor med en vikt på nästan 1,3 kilo) ”Effektiv vård” (SOU 2016:2). Citaten nedan är hämtade från detta alster, som jag ju för övrigt refererat och kommenterat i flera tidigare bloggar.

• ”Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkarbesök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus har låg produktivitet vid jämförelse med våra grannländers sjukhus”
• ”Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under 2008-2014 minskat med 35 procent, detta från en nivå där Sverige internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder”
•  ”Den accelererande kostnadsökningen under senare år är till stor del bunden till sjukhusen”
• ”Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus samtidigt som produktionen i princip inte ökat”

Till detta kan läggas att Sverige i förhållande till andra jämförbara länder satsar betydligt mer resurser på sina universitetssjukhus. Slutsatsen blir därför att ett förverkligande av den koncentration av verksamheter som Rosén förordar rimligtvis måste förenas med tydliga krav på en ökad effektivitet och produktivitet som skapar förutsättningar för en omfördelning av resurser inom vårdsystemet.

Det är knappast någon överdrift att hävda att medel som skulle kunna användas för att stärka primärvården istället bidrar till att finansiera en ineffektiv sjukhusvård. Hittills har det möjligen funnits en sjukvårdspolitisk vilja att åstadkomma en förändring i detta avseende, något som dock inte motsvarats av dito förmåga. Det ska bli högst intressant om herrar Rosén och Stiernstedt förmår rucka på detta förhållande. För egen del vill jag nog se det innan jag tror det.