Jämlik vård -SKL tar rygg på staten

En stor nyhet som fått marginell uppmärksamhet. Så skulle jag vilja rubricera beskedet att landsting och regioner själva försöker ta initiativet över kunskapsspridningen inom stora delar av våren. Såväl Dagens Medicin som Läkartidningen har kortfattat refererat inspelet – utan att uppmärksamma att det handlar om makten över sjukvårdens långsiktiga utveckling. Ytterst handlar det om att landsting, regioner och SKL tillsammans försöker reducera statens inflytande (främst socialstyrelsen och socialdepartementet).

Modellen innebär i korthet att det bildas 22 nationella programområden inom en rad, breda sjukdomsområden - alltifrån cancer, hjärta/kärl, kirurgi, kvinnosjukvård/förlossning, psykiska sjukdomar, rörelseorganen till omvårdnad för att nämna några. Inom varje nationellt programområde tillsätts experter ”med representation från samtliga sjukvårdsregioner, som har ett tydligt uppdrag och mandat att företräda regionen inom det specifika sjukdoms-/organisatoriska området.”

Rådets uppgift är att ”leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält”. Avsikten är att säkerställa att patienterna får tillgång till samma typ av vård, oavsett var de bor.

Det är knappast en djärv slutsats att hävda att förslaget ska ses som en reaktion mot statens mycket tydliga styrning genom den nationella cancerstrategin, vars erfarenheter för övrigt ligger till grund för modellen.

Kompetensförsörjningens Plan B – nytänkande men också ifrågasättande

Insikten om att mantrat ”attraktiv arbetsgivare” inte räcker till för att sluta gapet mellan efterfrågan på respektive utbudet av vårdpersonal börjar så smått sprida sig. Allt fler inser att det krävs ett mer radikalt nytänkande för att hantera problemet – det jag brukar kalla Plan B.

Ett tydligt exempel är den överenskommelse som träffades mellan SKL och Kommunal i början av mars. Parterna har således enats om att det behövs såväl undersköterskor som vårdbiträden inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Därmed har Kommunal övergett sitt tidigare motstånd mot biträdesrollen, något som man sett som ett sätt för arbetsgivaren att undergräva undersköterskornas arbetsinnehåll, sänka utbildningskraven och hålla nere lönerna.

Samtidigt kan organisationen glädja sig över att SKL gått med på att en tydlig modell för yrkesutveckling för vårdbiträde, undersköterska och undersköterska med specialistutbildning tas fram. Vidare är man överens om att stödja förslaget (se min blogg 7/4) att tillsätta en utredning för att utreda förutsättningarna att göra undersköterska till en skyddad yrkestitel – det vill säga legitimation.

Min egen tolkning är att uppgörelsen också innebär att satsningen på så kallade vårdnära tjänster får en mer fast grund att stå på.

Mindre nöjda med utvecklingen är Vårdförbundets vars vice ordförande Johan Larson vid en hearing inför riksdagens socialutskott hävdade att de landsting som prövar att ersätta sjuksköterskor med annan personal spelar ”rysk roulette med patienternas liv”. Klart är - trots vårdförbundets motstånd - att allt fler vårdgivare prövar sig fram på den här vägen. Det gagnar knappast vårdförbundets sak att ta till argument – ”rysk roulette – som på arbetsgivarsidan uppfattas som minst sagt överdrivna.

Brist på personal och beroendet av bemanningsföretag - "same old story"

Lagom inför semestrarna droppar nyheterna om problemen med personalförsörjningen tätt – och då handlar det inte bara om stundande sommarsjukvården. Här några axplock ur den minst sagt rikhaltiga skörden.

I förra veckan presenterade Arbetsförmedlingen rapporten ”Arbetsmarknadsutsikterna våren 2016” med bedömningen att bristen på arbetskraft fortsätter att öka. ”Bland de offentliga arbetsgivarna finns redan idag verksamheter som har svårt att expandera till följd av bristen på arbetskraft […] Bristen på utbildad arbetskraft är störst inom landstingen där den legat på en konstant hög nivå under flera års tid.”

SVT refererar prognoser från SCB som förutspår ett växande brist på specialistsjuksköterskor. ”Bristen på specialistsjuksköterskor skapar stora problem för den svenska vården, med stängda vårdplatser, överbeläggningar och larm om äventyrad patientsäkerhet som följd.” Dessutom påpekar SCB att nästan hälften av dagens sköterskor kommer att pensioneras inom en tioårsperiod.

Samtidigt meddelar SKL att man nu intensifierar arbetet med att ”utreda, analysera och föreslå åtgärder inom en rad områden för att minska beroendet av inhyrd personal.” Den totala kostnaden för bemanningspersonal inom landsting och regioner uppgår nu till cirka 4 miljarder och har ökat med 1,3 miljard från 2012 till 2015.

För egen del hade jag förmånen att lyssna på när tunga företrädare för SKL i september 2013 – i anslutning till den nationella primärvårdskonferensen – presenterade ett utspel där man utlovade snabba och effektiva insatser för att komma till rätta med just denna företeelse. Av dessa stolta ambitioner finns inga spår kvar vad jag kanse, så det är väl bara att önska organisationen lycka till inför denna nygamla satsning. Skam den som ger sig!

Kanske är det en viss om än klen tröst att det står lika illa till på andra håll i dessa avseenden. Således återfinns åtgärder för att komma till rätta med det växande beroendet av bemanningsföretag högt på agendan i Storbrittannien. The Guariden rapporterar att bristen på narkosläkare inom NHS blir allt större. Tre av fyra sjukhus är idag beroende av inhyrda läkare för att klara den anestesiologiska verksamheten och just nu finns det inget som tyder på någon markant förbättring – snarare tvärtom.

Huruvida sjukvården i England skulle drabbas om det blir Brexit är annars den hetaste sjukvårdfrågan just nu. Fast det är, som det brukar heta, en helt annan fråga som jag nog gör bäst i att lämna därhän.

"Träning ger färdighet" sågas av SKL och SBU

I fredags (15/4) var sista dagen att yttra sig till socialdepartementet över SOU 2015:98 (”Träning ger färdighet”). För egen del har jag med särskilt intresse studerat remissvaren från dels SKL, dels SBU.

SKL:s yttrande kan inte beskrivas som något annat än en brutal sågning av stora delar av betänkandet. Organisationen vänder sig – helt i enlighet med min förutsägelse – kraftfullt mot att flytta betydande delar av makten från landsting/regioner till socialstyrelsen och nationella professionella grupper. Liksom hittills förordas att det är huvudmännen, inte staten, som ska ha den ledande rollen när det gäller den högspecialiserade vårdens utformning.

Inte heller anser man att staten ska lägga sig i (mitt ordval) en eventuell koncentration på regional nivå. ”Förslagen som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen.”

SKL instämmer i och för sig i att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering ”men anser inte att det är ett uppdrag för staten.” Kritik riktas även mot det påstådda sambandet mellan volym och kvalitet, som man inte anser är ”enkelt och entydigt.” Vidare anförs att ”det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo.”

Förbundet motsätter sig dock inte slutsatsen att viss vård kan behöva koncentreras ytterligare. Samtidigt påpekar man att huvudmännen redan tagit initiativ till sådana åtgärder för vissa verksamheter och att landsting/regioner även i fortsättning bör ha ansvaret för dessa processer.

En annan bredsida levereras av SBU som hävdar att ”kirurgisk färdighet i vissa fall kan uppnås (och prövas) på andra sätt än via koncentration av vården, till exempel genom simulatorträning. Vidare är det inte givet att träning bara uppnås genom att utföra ett och samma specifika kirurgiska ingrepp.”

SBU framhåller dessutom att ”utredningens förslag gäller främst kirurgi trots att dess förslag är betydligt bredare. Förslaget om att koncentrera högspecialiserad vård omfattar vitt skilda verksamheter, inklusive 'akuta medicinska åtgärder', trots att det empiriska underlaget i utredningen främst gäller kirurgiska ingrepp.”

Normalt sett är jag rätt försiktig med att göra tvärsäkra förutsägelser av det enkla skälet att jag haft fel mer än en gång. Den här gången dristar jag mig dock att bestämt hävda att Måns Roséns förslag i mycket begränsad utsträckning kommer att realiseras. Jag skulle inte ens bli förvånad om regeringen avstår att lägga en proposition i frågan. Att regeringen skulle ta strid med SKL i det här avseendet finns inte på kartan, allra helst som det skulle bidra till att kasta en lång skugga över regeringens tilltro till de kommande regionbildningarnas förmåga att själva hantera dessa utmaningar.

Socialstyrelsen har ännu inte lagt ut sitt yttrande på webben men även om man kan förvänta sig en mer positiv inställning därifrån ändrar det inte min framtidsanalys enligt ovan.

Måns Rosén tog ut svängarna ordentligt, bland annat genom att lägga förslag som inte hade stöd i direktiven. Jag tycker trots allt att han är värd en eloge för att han hade modet att utmana hur vården nu är organiserad. För att citera Heidenstam; ”bättre lyss till den sträng som brast än att aldrig spänna en båge." 

Blandat konfekt – om AT-läkare, akutläkare och holländsk sjukvårdsreform efter tio år

Med sommaren i backspegeln har nyhetsflödet tagit ny fart. Här kommer ett litet nedslag i några i mitt tycke särskilt intressanta frågor.

Den femte upplagan av SYLF:s AT-ranking har besvarats av nästan 1600 AT-läkare som fullgör eller nyss avslutat sin AT-tjänstgöring. SYLF skriver på sin hemsida att de svarande ger ”en oroväckande bild av tillståndet för AT. Medan AT fortfarande håller hög kvalitet på många orter och kliniker berättar ett mycket stort antal svarande, från en lång rad av landets AT-orter, om en AT vars roll som utbildningstjänst och yrkesintroduktion allt mer utarmas”. För första gången har SYLF frågat om AT-läkarna (i praktiken) tjänstgör som ensam primärjour på akuten utan stöd av en legitimerad läkare. Nästan 2/3 svarar ja på frågan, något som sannolikt kommer att noteras med stort intresse av IVO.

På tal om AT så har SKL yttrat sig över förslaget till reformerad läkarutbildning. Inte helt oväntat blir det tummen ner för ett avskaffande av AT-tjänstgöringen. AT är en viktig rekrytringsbas för landstingen och osäkerheten är stor om konsekvenserna av förslaget.

SKL :s invändningar torde väga tungt i den här frågan och därför är min prognos att AT blir kvar, möjligen med vissa mindre justeringar. En liten öppning från SKL:s sida är kanske formuleringen att det i vart fall krävs ”ytterligare utredning” om AT ska upphöra.

I en tidigare blogg (6/5) har jag diskuterat konsekvenserna av att allt fler sjukhus nu inför särskilda akutläkare. För den intresserade kan jag rekommendera artikeln ”Stort behov av akutläkare på jourtid” som beskriver erfarenheterna av ett akutläkarprojekt vid Norrlands universitetssjukhus (NUS). Klart läsvärt!

För ganska många år deltog jag tillsammans med kollegor från såväl Sverige som Storbritannien i en studieresa till Nederländerna för att lära oss mer om hur ett försäkringsfinansierat sjukvårdssystem med konkurrerande utförare fungerar. Trots stora ansträngningar av våra tillmötesgående holländska värdar kunde vi bara konstatera att upplägget var alltför komplicerat för att förstås. Dock sade man sig vara nöjd med resultaten så vår slutsats var enkel; ”if it ain´t broke, don´t fix it”.

Så blev det nu inte och en omfattande sjukvårdsreform genomfördes för drygt ett decennium sedan, vars konsekvenser finns beskrivna i NEJM:s senaste presentation av olika länders sjukvårdssystem. Än en gång besannas slutsatsen stora och övergripande sjukvårdsreformer är något av ett vågspel. Artikelförfattaren konstaterar således att ”Det holländska experimentet med införande av reglerad konkurrens tar tid, är tekniskt och politiskt komplext och kräver många ad-hoc-lösningar – samtidigt som utfallet är långt ifrån säkert […] Efter nästan 10 år har inte reformen medfört vare sig den önskade kostnadskontrollen eller det förväntade kvalitetslyftet”.