Vem får göra vad i vården?

En klassiker – om än ingen direkt kioskvältare - har gått i graven. Jag tänker på Socialstyrelsens publikation ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården” från år 2004. För egen del har jag haft stor nytta av denna utmärkta skrift i samband med en rad olika uppdrag inom hälso- och sjukvården – inte minst när det handlat om att avliva en del seglivade myter om restriktioner som inte finns.

Nu är det inte så dramatiskt som det låter – istället har styrelsens på regeringens uppdrag startat en webbplats som ersätter det tryckta ordet på ett mer pedagogiskt och lättillgängligt sätt. Snyggt jobbat blir mitt betyg.

Flertalet känner nog till att diagnossättning inte bara är förbehållet läkarkåren. Här är dock ett par exempel som kanske alla inte har pejl på.

• Det inte finns några särskilda regler för vem som får granska resultatet av en röntgenundersökning
• Det är inte särskilt reglerat vilken yrkeskategori som får skriva in patienter i sluten vård

Det yttersta ansvaret för patientsäkerheten ligger hos verksamhetschefen som är den som i första hand ska bedöma vilken kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifter som inte är förbehållna t.ex läkare eller sjuksköterskor. Här kan man tillägga att alltför många har en tämligen begränsad kunskap om vilken central roll som lagstiftningen lägger på just verksamhetschefen.

Vart tar alla sjuksköterskor vägen?

Svaret på rubrikens fråga ges i den senaste upplagan av Socialstyrelsens årliga rapport om tillgång och efterfrågan på personal inom hälso- och sjukvården (”Nationella planeringsstödet 2017”). Beskedet är helt enkelt att sjuksköterskorna i hög grad arbetar inom just vården. Det gäller för 90 % av sjuksköterskorna när det gått tio år efter legitimeringen. Dessutom arbetar man i hög grad heltid – det gjorde 98 % av barnmorskorna år 2015 och 103 % av sjuksköterskorna. Sistnämnda siffra förklaras med förekomst av övertidsarbete.

Uppgifterna kan te sig förbryllande mot bakgrund av de ständiga krisreportagen om bristen på sjuksköterskor. Förklaringen torde vara den ökade rörligheten på arbetsmarknaden. För några decennier sedan var landstingen i det närmaste monopolarbetsgivare för syrrorna men idag är situationen en helt annan. Sjuksköterskor som är missnöjda med sina villkor har nu ett utbud av arbetsgivare att välja på – alltifrån kommuner till privata vårdgivare och bemanningsföretag. Däremot är intresset för att arbeta i Norge nu det lägsta på många år (se min blogg 23/2).

Av de som faktiskt lämnat yrket angav 6 av 10 faktorer som stress och arbetsbelastning samt bristande möjligheter att styra över arbetssituationen. Något färre hänvisade bland annat till arbetstid, lön och bristande ledarskap.

Tillgången på sjuksköterskor har ökat med 1 % mellan 2009 och 2014. Tillgången på specialistsjuksköterskor har däremot fortsatt att minska – med 7 % mellan 2009 och 2014 och med 2 % mellan 2013 och 2014. Bortsett från specialistsjuksköterskorna har vi aldrig haft så många sjuksköterskor - eller för den delen läkare - verksamma inom vården som idag.

"Träning ger färdighet" sågas av SKL och SBU

I fredags (15/4) var sista dagen att yttra sig till socialdepartementet över SOU 2015:98 (”Träning ger färdighet”). För egen del har jag med särskilt intresse studerat remissvaren från dels SKL, dels SBU.

SKL:s yttrande kan inte beskrivas som något annat än en brutal sågning av stora delar av betänkandet. Organisationen vänder sig – helt i enlighet med min förutsägelse – kraftfullt mot att flytta betydande delar av makten från landsting/regioner till socialstyrelsen och nationella professionella grupper. Liksom hittills förordas att det är huvudmännen, inte staten, som ska ha den ledande rollen när det gäller den högspecialiserade vårdens utformning.

Inte heller anser man att staten ska lägga sig i (mitt ordval) en eventuell koncentration på regional nivå. ”Förslagen som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen.”

SKL instämmer i och för sig i att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering ”men anser inte att det är ett uppdrag för staten.” Kritik riktas även mot det påstådda sambandet mellan volym och kvalitet, som man inte anser är ”enkelt och entydigt.” Vidare anförs att ”det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo.”

Förbundet motsätter sig dock inte slutsatsen att viss vård kan behöva koncentreras ytterligare. Samtidigt påpekar man att huvudmännen redan tagit initiativ till sådana åtgärder för vissa verksamheter och att landsting/regioner även i fortsättning bör ha ansvaret för dessa processer.

En annan bredsida levereras av SBU som hävdar att ”kirurgisk färdighet i vissa fall kan uppnås (och prövas) på andra sätt än via koncentration av vården, till exempel genom simulatorträning. Vidare är det inte givet att träning bara uppnås genom att utföra ett och samma specifika kirurgiska ingrepp.”

SBU framhåller dessutom att ”utredningens förslag gäller främst kirurgi trots att dess förslag är betydligt bredare. Förslaget om att koncentrera högspecialiserad vård omfattar vitt skilda verksamheter, inklusive 'akuta medicinska åtgärder', trots att det empiriska underlaget i utredningen främst gäller kirurgiska ingrepp.”

Normalt sett är jag rätt försiktig med att göra tvärsäkra förutsägelser av det enkla skälet att jag haft fel mer än en gång. Den här gången dristar jag mig dock att bestämt hävda att Måns Roséns förslag i mycket begränsad utsträckning kommer att realiseras. Jag skulle inte ens bli förvånad om regeringen avstår att lägga en proposition i frågan. Att regeringen skulle ta strid med SKL i det här avseendet finns inte på kartan, allra helst som det skulle bidra till att kasta en lång skugga över regeringens tilltro till de kommande regionbildningarnas förmåga att själva hantera dessa utmaningar.

Socialstyrelsen har ännu inte lagt ut sitt yttrande på webben men även om man kan förvänta sig en mer positiv inställning därifrån ändrar det inte min framtidsanalys enligt ovan.

Måns Rosén tog ut svängarna ordentligt, bland annat genom att lägga förslag som inte hade stöd i direktiven. Jag tycker trots allt att han är värd en eloge för att han hade modet att utmana hur vården nu är organiserad. För att citera Heidenstam; ”bättre lyss till den sträng som brast än att aldrig spänna en båge." 

Socialstyrelsen: för många sjukhusläkare, får få specialistsjuksköterskor

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att årligen redovisa sin bedömning av tillgång och efterfrågan på bland annat barnmorskor, läkare och sjuksköterskor. Någon kioskvältare handlar det kanske inte om men årets upplaga (”Nationella planeringsstödet 2016”) innehåller en hel del matnyttigt, allra helst som socialstyrelsen uppenbarligen låtit sig inspireras av betänkandet ”Effektiv vård”, som ju - som bekant - starkt betonar vikten av en mer utbyggd primärvård.

Antalet läkare sysselsatta i svensk hälso- och sjukvård har ökat med 10 procent mellan 2008 och 2013. Under samma period har tillgången på sjuksköterskor ökat med en procent, medan specialistsjuksköterskornas antal minskat med sex procent.

Socialstyrelsen konstaterar att tillgången på i synnerhet specialister i allmänmedicin och psykiatri är fortsatt otillräcklig. Samtidigt förefaller myndigheten inte övertygad om att en fortsatt ökning av antalet utbildningsplatser för läkare är den bästa lösningen. Det heter således att regeringen bör ” beakta att läkarutbildningen sedan flera år växer snabbare än sjuksköterskeutbildningarna, som i sin tur växer snabbare än tillgången på icke legitimerade yrkesgrupper”.

Av alla läkare sysselsatta i Sverige är var fjärde utbildade i annat land, framför allt Polen. ”Beroendet av läkarutbildningar i andra länder är alltså starkt, vad gäller försörjningen av läkare till svensk hälso- och sjukvård”. År 2013 uppgick nettoinflödet av läkare till Sverige till knappt 400 (225 läkare lämnade landet samtidigt som 612 flyttade in från andra länder).

Sverige ligger på tredje plats vad gäller antalet läkare per 100 000 invånare vid en jämförelse med de 25 länder som ingår i EU/EES-området (år 2013). Listan toppas av Norge (431), Litauen (428) och Sverige (410). Bland övriga länder kan nämnas Tyskland 402, Danmark 362 (år 2012), Frankrike 310, Finland 302 och Storbritannien 277.

Även när det gäller praktiserande sjuksköterskor per 100 000 invånare hamnar Sverige på tredje plats (1 113) efter Norge (1 667) och Luxemburg (1 193). I fråga om sjuksköterskor finns det enligt Socialstyrelsen ett visst utrymme för att öka antalet utbildningsplatser, i första hand för barnmorskor. Vidare efterlyses åtgärder för att stimulera fler sjuksköterskor att specialisera sig.

Åter till läkarkåren, där de knappt 6.200 specialisterna i allmänmedicin utgör 23 procent av antalet specialistläkare. Rapporten konstaterar att de förväntat höga pensionsavgångarna av allmänläkare och psykiatriker gör oss ”beroende av fortsatt migration av läkare utbildade i annat land. Detta gäller däremot inte för tex internmedicin, kirurgi och radiologi tack vare en låg medianålder och tilltagande antal ST-tjänster under senare år” (min kursivering).

Socialstyrelsen ställer sig kritisk till denna utveckling i allmänhet och huvudmännens rekryteringsprioriteringar i synnerhet. ”… dimensioneringen av specialistutbildningarna och fördelningen mellan olika specialistutbildningar [har] haft ett övervägande regionalt och lokalt perspektiv. Läkarförbundet har fäst uppmärksamheten på problem med utbildningen av tillräckligt många specialister inom primärvård”.

Med hänvisning till betänkandet ”Effektiv vård” noterar socialstyrelsen att ”medan läkarkåren växer så sjunker de specialiserade allmänläkarnas andel av alla specialiserade läkare, trots den kända bristen av läkare till primärvården”. Styrelsen hänvisar till sina tidigare förslag ”att huvudmännen tillsammans skulle se över tillämpningen av ST-tjänster och säkerställa behovet av specialistläkarutbildningarna”.

Bakom denna något diplomatiska formulering döljer sig krav på en betydligt starkare styrning av ST-rekryteringen med innebörden att fler måste rekryteras till allmänmedicin och färre till övriga specialiteter. Rubrikens påstående att Socialstyrelsen vill se färre sjukhusläkare är tolkning som får stå för mig, men jag tycker att det framgår mellan raderna – i vart fall om vi tänker i termer av framtida tillväxt.

Jag har sagt det förut och jag säger det igen. Avvägningen mellan ST-läkare i allmänmedicin respektive övriga specialiteter är av avgörande strategisk betydelse för den framtida sjukvårdsstrukturen. Socialstyrelsens årliga rapport visar - för vilken gång i ordningen? – att sjukhusvårdens kompetensförsörjning fortsätter att vara överordnad primärvårdens. 

Vårdavdelning utan sjuksköterskor med hjälp av delegationer?

Dagens Medicin (DM) har rapporterat att Karolinska universitetssjukhuset vill öppna en avdelning helt utan sjuksköterskor. Det rör sig om vården av utskrivningsklara patienter som väntar på kommunal omsorg. Förslaget beror – inte helt oväntat – på svårigheten att rekrytera sjuksköterskor till verksamheten. Enligt DM har geriatrikens verksamhetschef Johan Löök skrivit till Socialstyrelsen för att pröva ”möjligheten att ge undersköterskor personliga delegationer att sköta vissa sjuksköterskeuppgifter som läkemedelshantering och administration”.

Att frågan är kontroversiell råder det ingen tvekan om, senast jag kollade kommentarsfältet på nätet var det 45 stycken, vilket torde vara något av ett rekord för DM. Flertalet av inläggen kommer från upprörda sjuksköterskor. Måhända är det denna reaktion som fått Löök att dementera uppgiften att avdelningen skulle vara helt renons på sjuksköterskor.

Av den senare artikeln framgår även att Socialstyrelsens svar kommer efter sommaren. I avvaktan på detta tar jag mig friheten att spekulera över vilket besked myndigheten kan väntas avge. Med tanke på att regelverket för delegationer inom hälso- och sjukvården är ganska tydligt känns följande spådom inte som någon högoddsare. Här är en sammanfattning av vad som gäller.

• Alla hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur hen utför sina arbetsuppgifter.
• Det är möjligt att delegera en arbetsuppgift till någon som saknar formell kompetens men förvärvat reell kompetens för uppgiften. Den som fattar beslutet ansvarar för att mottagaren har förutsättningar att fullgöra uppgiften på ett sätt som är förenligt med god och säker vård
• Delegering får inte göras om det av författning, instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp. Just när det gäller läkemedel är begräsningarna i delegationsmöjligheterna tämligen snäva.
• Beslut om delegering är alltid personligt.
• All delegering bygger på en professionell bedömning av den legitimerade yrkesutövaren. Vårdgivaren/arbetsgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras. 

Däremot är det självfallet fritt fram fördela ansvars- och arbetsuppgifter av till exempel administrativ karaktär mellan olika yrkeskategorier.

Den som vill fördjupa sig i ämnet kan själv studera dels patientsäkerhetslagen (2010:659, 6 kap 2 § första och andra stycket) dels Socialstyrelsens föreskrift ”Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård” (SOSFS 1997:14).

Summa summarum, de möjligheter Löök efterlyser finns med andra ord redan med de förutsättningar och begränsningar jag angett ovan. Problemet är nog att hitta några sjuksköterskor som är beredda att ta på sig ansvaret för delegeringsbesluten. Den uppmärksamhet som riktats mot förslaget lär nog knappast underlätta rekryteringen till avdelningen.