Primärvårdsutveckling - var god dröj?

Den starka betoningen på primärvårdens roll i betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) har genomgående mötts med välvilliga instämmanden. Kanske hade en och annan trott att det skulle gå snabbt att gå från ord till handling men det var i så fall en något optimistisk förhoppning.

Någon särskild primärvårdssatsning återfinns således inte i vårdbudgeten. Istället går vårdens förstärkningsresurser till att stärka kvinnors hälsa och förlossningsvården samt till barn- och ungdomspsykiatrin.

Den mer konkreta statliga åtgärden baserat på utredningen blev istället en ny dito. Kommittédirektiven har det långa namnet ”Samordnad utveckling för en modern jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården”.

Den särskilda utredaren ska bland annat ”fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård”. Det gäller att hålla många bollar i luften, utredaren ska särskilt beakta följande förslag

• förändring av  grundläggande styrande principer för vårdens organisering
• att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
• ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
• en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för medicinsk bedömning
• resursöverföring från sjukhusvård till primärvård

Möjligen kan man hoppas att den som väntar på något gott inte kan vänta för länge. Senast den 9 juni i år ska en delredovisning redovisas. Därefter - senast den i juni 2018 - ska en nationell plan, ”där primärvården är utgångspunkten för ökad närhet till patienten” lämnas till Socialdepartementet. Slutredovisningen ska ske senast den 31 mars 2019.

För egen del har jag svårt att tolka beslutet på annat sätt än att förslagen i Effektiv vård var alltför yviga och allmänt hållna för att kunna ligga till grund för snabba statliga insatser. Underkänt med andra ord.

Överraskande privatiseringsförslag

Den tidigare flitige statlige sjukvårdsutredaren Göran Stiernstedt (GS) har anlitats av socialdemokraterna i Stockholms läns landsting (SLL) för att lägga förslag på hur sjukvården i Stockholm kan bli effektivare. Hans rapport bygger i stora delar på det egna  betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) med en omfördelning av resurser från specialistvård till primärvård som en bärande tanke.

GS är inte oväntat kritisk till det stora utbudet av vårdval inom SLL (32 stycken), som han menar är kostnadsdrivande och medför tydlig risk för indikationsglidning. Däremot blev jag – och kanske också hans uppdragsgivare - överraskad över förslaget att lägga ut ett befolkningsansvar inklusive drift att ett akutsjukhus på entreprenad. Den såg jag faktiskt inte komma som en följd av ett (S)-uppdrag, allra helst inte i tider av diskussion om vinster i välfärden!

Förslaget motiveras av de goda erfarenheterna från S:t Görans sjukhus som drivs av Capio. GS menar att ”privata entreprenörer har starkare incitament och därmed lite större förutsättningar att ska effektivitet i utförandet”.

Bland hans förslag i övrigt kan nämnas följande.

• Primärvårdens ansvar bör gälla dygnet runt, på sikt bör remisstvång till sjukhusens akutmottagningar införas
• Detaljstyrning bör minska och den centrala administrationen inom SLL bör bantas med ”tiotals procent”

 Om man bortser från ovanstående överraskningsmoment är det mesta något av en repris på ”Effektiv vård”. Tack och lov dock att det inte rör sig om en ny tegelstensroman.

Färre och åldrande specialistsjuksköterskor

Antalet specialistsjuksköterskor sysselsatta inom hälso- och sjukvården har minskat med nästan 7 500 personer på drygt 20 år; från 55 500 är 1995 till cirka 48 000 är 2014. Uppgifterna är hämtade från ett meddelandeblad från socialstyrelsen. Sätter man antalet specialistsjuksköterskor i förhållande till befolkningen rör det sig om en minskning med 7 procent mellan 2009 och 2014. Under denna period var minskningen störst (-40 procent) inom internmedicin och kirurgi. Däremot ökade antalet ambulanssjuksköterskor, som är en förhållandevis ny specialitet, med knappt 80 procent.

Knappt hälften – 47 procent – av samtliga specialistsjuksköterskor är 55 år eller äldre varför stora pensionsavgångar står för dörren det närmaste decenniet. Med nuvarande utbildningsnivå – cirka 2 000 per år – förefaller det enligt min bedömning troligt att minskningen fortsätter.

Här kommer lite mer statistikexercis; uppgifterna är hämtade från “Effektiv vård” (SOU 2016:2)

• Antalet sjuksköterskor sysselsatta inom hälso- och sjukvården har ökat från 85 263 till 107 253 (26 %) mellan 1995 och 2013
• Antalet specialistsjuksköterskor har minskat från 65 % till 44 % av det totala antalet sjuksköterskor

Summa summarum, det totala antalet sjuksköterskor har ökat men antalet och andelen med specialistutbildning har minskat. Samtidigt har antalet landstingsanställda undersköterskor minskat något under samma period (från 40 000 till 37 000).

Å andra sidan har antalet läkare sysselsatta inom hälso- och sjukvården ökat från 25 425 till 39 524 (55 %) mellan 1995 och 2013. Mot den bakgrunden skulle det vara intressant med en mer inträngande analys av hur arbetsfördelningen mellan framför allt läkare, specialistutbildade sjuksköterskor och grundutbildade sjuksköterskor har utvecklats. Ser vi till den totala utvecklingen är det ingen tvekan om att den samlade kompetensen ökat, minskningen av antalet specialistsjuksköterskor till trots.

"Hoppet om en primärvårdsreform växer"

Rubrikens bedömning återfinns i Läkartidningen i en artikel av Michael Lövtrup. Till de optimistiska hör Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren samtidigt som Gösta Eliasson, styrelseledamot i SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) talar om ett ”guldläge”. Inte minst är det slutsatserna i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) som ligger till grund för bedömningen. Till detta läggs förhållandet att de centrala läkarorganisationerna – och inte bara SFAM och Distriktsläkarföreningen (DLF) – numera står bekom kravet på en kraftfull satsning på primärvården.

Hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström bekräftar i ett mejl till Läkartidningen att ”han tror att det behövs någon sorts reform av primärvården för att klara framtidens utmaningar”. Några mer konkreta besked om hur detta skulle kunna konkretiseras lämnas dock inte av Wikström.

Så långt gott och väl. Men den springande punkten enligt min mening fångas tydligt i ett citat av Stiernstedt i Lövtrups artikel. ”Om vi ska klara välfärdens finansiering i framtiden förutsätter det en effektiv verksamhet och då är en satsning och en resursöverföring [min kursivering] till primärvården helt central”.

Sanningens ögonblick torde inträffa när en sådan resursöverföring realiseras – och verksamhet, personal och budget omfördelas från sjukhusen till primärvården. Att det måste ske successivt och över en längre tidsperiod är uppenbart. Jag har trots detta svårt att tro att det inte kommer att väcka motstånd när t ex utrymmet för ST-tjänster inom sjukhusspecialiteter begränsas till förmån för fler dito i allmänmedicin för att nu ta ett enda exempel.

Sådana insatser underlättas inte direkt av att vi medborgare trots allt tycks ha en stark tilltro till vårt sjukhustunga sjukvårdssystem. Satsa gärna på primärvården – men rör inte vårt sjukhus; så kan man nog sammanfatta den allmänna opinionen. Den som tror något annat kan med fördel ta del av de senaste dagarnas reaktioner i Sollefteå där förslaget att avveckla förlossningsvården nu åter aktualiserats.

Och kommer sjukhusläkarna stillatigande att välkomna att resurser från den egna kliniken omfördelas till primärvården? Den minnesgode erinrar sig hur det var just ett mycket hätskt motstånd från sjukhusläkarna som bidrog till att fullständigt pulverisera förslaget om en kraftfull utbyggnad av den öppna vården i början av 1950-talet (Höjerska utredningen).

Ska bli intressant att se om historien upprepar sig …

"Effektiv vård" - läst men ej förstått?

Läkarförbundet har läst Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) – men dess ordförande Heidi Stensmyren ”drar helt felaktiga slutsatser” enligt leg läkare Håkan Borg i ett inlägg på Läkartidningens webb. Borg menar att Sverige har alltför många stora sjukhus med för stor specialisering och att den svenska sjukvården ”binder upp ett stort antal läkare vid alltför stora specialistkliniker med låg produktivitet".

Debattören vänder sig mot Stensmyrens åsikt att det inte finns utrymme för att överföra läkare från sluten till öppen vård. ”Förstår inte nuvarande ledning i Läkarförbundet att många medlemmar presterar för lite och att en stor del av sjukhusläkarna måste vidareutbildas till de områden där vården behövs, och framför allt att antalet allmänläkare måste öka om vi vill hävda allmänmedicin ska utgöra sjukvårdens bas?”

I en replik svarar Läkarförbundets presidium att ”Vi har läst, förstått och deltagit som experter i utredningen”. De tre (Heidi Stensmyren, Karin Båtelsen och Ove Andersson) framhåller i och för sig att ”Sverige har en låg andel specialister i allmänmedicin jämfört med andra OECD-länder” Däremot vänder de sig mot tanken att ”enbart och rakt av, skära ned på sjukhusens resurser och tillföra primärvården motsvarande.”

För egen del tycker jag att båda parter har en poäng. Jag delar Borgs uppfattning att en kraftfull förstärkning av primärvården i form av fler specialister i allmänmedicin förutsätter att ökningen måste ske på bekostnad av tillväxten inom andra specialiteter. Att det skulle vara möjligt att fortsätta med ”både och” är knappast realistiskt med hänsyn till såväl ekonomi som kompetensförsörjning.

Å andra sidan tror jag, liksom förbundets presidium, att en sådan strukturförändring måste göras på ett planmässigt sätt och över tid. En utgångspunkt bör därvid vara att mycket talar för att svenska sjukhus vid internationella jämförelser framstår som mindre effektiva.

Göran Stiernstedt pekade tydligt på detta förhållande i sin utredning samtidigt som han enligt min uppfattning darrade något på manschetten i frågan om hur allmänmedicinens framtid skulle tryggas.

Kan Sverige lära av Norges fastlegesystem?

Läkartidningen har publicerat tre mycket läsvärda artiklar om det norska ”fastlegesystemet”, som infördes år 2001. Målet med reformen var att komma till rätta med läkarbristen i primärvården och den därmed förknippade bristande kontinuiteten för patienterna. Att man lyckats väl i båda dessa avseenden rådet det ingen tvekan om. I korthet har systemet följande utformning.

• Varje kommun bestämmer hur många läkarbefattningar som ska finnas inom området. Etablering är således inte fri. En läkare som vill etablera sig kan i första hand köpa en befintlig praktik, eller etablera sig i samband med att kommunen öppnar för nyetablering. I det senare fallet är det läkarens eget ansvar att rekrytera patienter till sin lista och därmed trygga sin inkomst.
• Läkarna är egna företagare, det vill säga privatpraktiker men med en tydlig samhällelig reglering av villkoren för verksamheten.
• Den enskilde läkaren har stor frihet att själva bestämma hur många patienter hen vill ha på sin lista – och därmed också påverka sina inkomster. Det genomsnittliga antalet listade uppgår till drygt 1 100.
• Ersättning utgår med dels ett fast belopp per listad patient, dels rörlig ersättning per besök. Den fasta ersättningen svarar för cirka 30 procent av inkomsten och den rörliga för 70 procent.
• Patienterna är listade hos läkaren, inte på vårdcentral. Läkaren är inte heller ansluten till någon sådan
• Läkaren fungerar som ”grindvakt”, för besök inom den specialiserade vården krävs remiss från den läkare där patienten är listad
• Patienten får som huvudregel byta läkare två gånger per år
• Det finns inget krav på att läkaren ska vara specialist i allmänmedicin, bara drygt hälften av läkarna har denna kompetens.
• Läkaren har ansvar för sina listade patienter dygnet runt något som hanteras i form av olika former av joursamverkan (t.ex. ”legevakten” som organiseras av kommunerna)

Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren ”ser den norska fastläkarreformen som en förebild. I Norge har man löst problemen som vi i Sverige bara pratar om. Bevisligen har Norge lyckats. Därför bär vi lära av Norge.” Ett av Läkarförbundets seminarier under Almedalsveckan till sommaren kommer för övrigt att handla om de norska erfarenheterna.

Visst är det intressant att Norge och Danmark valt en modell som bygger på privatpraktiserande läkare med egna, fristående mottagningar medan Sverige och Finland istället satsat på en sammanhållen organisation med vårdcentraler där olika kompetenser samverkar. I ett internationellt perspektiv ses tendenser till att intresset för den senare modellen ökar. Bakgrunden är att en växande skara äldre har behov som bättre anses kunna  tillgodoses av team som innehåller såväl läkare som annan kompetens.

Mot detta kan ställas förhållandet att den norska reformen trots allt slagit väl ut. Den springande punkten är dock i vilken utsträckning modellen skulle kunna appliceras på svenska förhållanden. Det är knappast någon tvekan om att skillnaden mellan de två systemen är om inte avgrundsdjup så näst intill. Samtidigt går det inte att komma ifrån att det krävs kraftfulla insatser om den svenska primärvården ska kunna möta framtidens krav på ett framgångsrikt sätt. Remissutfallet på betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) till i slutet av maj kan kanske ge en viss fingervisning om vartåt det blåser, något jag självfallet återkommer till.

Här är länkar till de tre artiklarna; Reformen som alla är nöjda med, Som fastläkare är jag fri samt Bevisligen har Norge lyckats.

Socialstyrelsen: för många sjukhusläkare, får få specialistsjuksköterskor

Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att årligen redovisa sin bedömning av tillgång och efterfrågan på bland annat barnmorskor, läkare och sjuksköterskor. Någon kioskvältare handlar det kanske inte om men årets upplaga (”Nationella planeringsstödet 2016”) innehåller en hel del matnyttigt, allra helst som socialstyrelsen uppenbarligen låtit sig inspireras av betänkandet ”Effektiv vård”, som ju - som bekant - starkt betonar vikten av en mer utbyggd primärvård.

Antalet läkare sysselsatta i svensk hälso- och sjukvård har ökat med 10 procent mellan 2008 och 2013. Under samma period har tillgången på sjuksköterskor ökat med en procent, medan specialistsjuksköterskornas antal minskat med sex procent.

Socialstyrelsen konstaterar att tillgången på i synnerhet specialister i allmänmedicin och psykiatri är fortsatt otillräcklig. Samtidigt förefaller myndigheten inte övertygad om att en fortsatt ökning av antalet utbildningsplatser för läkare är den bästa lösningen. Det heter således att regeringen bör ” beakta att läkarutbildningen sedan flera år växer snabbare än sjuksköterskeutbildningarna, som i sin tur växer snabbare än tillgången på icke legitimerade yrkesgrupper”.

Av alla läkare sysselsatta i Sverige är var fjärde utbildade i annat land, framför allt Polen. ”Beroendet av läkarutbildningar i andra länder är alltså starkt, vad gäller försörjningen av läkare till svensk hälso- och sjukvård”. År 2013 uppgick nettoinflödet av läkare till Sverige till knappt 400 (225 läkare lämnade landet samtidigt som 612 flyttade in från andra länder).

Sverige ligger på tredje plats vad gäller antalet läkare per 100 000 invånare vid en jämförelse med de 25 länder som ingår i EU/EES-området (år 2013). Listan toppas av Norge (431), Litauen (428) och Sverige (410). Bland övriga länder kan nämnas Tyskland 402, Danmark 362 (år 2012), Frankrike 310, Finland 302 och Storbritannien 277.

Även när det gäller praktiserande sjuksköterskor per 100 000 invånare hamnar Sverige på tredje plats (1 113) efter Norge (1 667) och Luxemburg (1 193). I fråga om sjuksköterskor finns det enligt Socialstyrelsen ett visst utrymme för att öka antalet utbildningsplatser, i första hand för barnmorskor. Vidare efterlyses åtgärder för att stimulera fler sjuksköterskor att specialisera sig.

Åter till läkarkåren, där de knappt 6.200 specialisterna i allmänmedicin utgör 23 procent av antalet specialistläkare. Rapporten konstaterar att de förväntat höga pensionsavgångarna av allmänläkare och psykiatriker gör oss ”beroende av fortsatt migration av läkare utbildade i annat land. Detta gäller däremot inte för tex internmedicin, kirurgi och radiologi tack vare en låg medianålder och tilltagande antal ST-tjänster under senare år” (min kursivering).

Socialstyrelsen ställer sig kritisk till denna utveckling i allmänhet och huvudmännens rekryteringsprioriteringar i synnerhet. ”… dimensioneringen av specialistutbildningarna och fördelningen mellan olika specialistutbildningar [har] haft ett övervägande regionalt och lokalt perspektiv. Läkarförbundet har fäst uppmärksamheten på problem med utbildningen av tillräckligt många specialister inom primärvård”.

Med hänvisning till betänkandet ”Effektiv vård” noterar socialstyrelsen att ”medan läkarkåren växer så sjunker de specialiserade allmänläkarnas andel av alla specialiserade läkare, trots den kända bristen av läkare till primärvården”. Styrelsen hänvisar till sina tidigare förslag ”att huvudmännen tillsammans skulle se över tillämpningen av ST-tjänster och säkerställa behovet av specialistläkarutbildningarna”.

Bakom denna något diplomatiska formulering döljer sig krav på en betydligt starkare styrning av ST-rekryteringen med innebörden att fler måste rekryteras till allmänmedicin och färre till övriga specialiteter. Rubrikens påstående att Socialstyrelsen vill se färre sjukhusläkare är tolkning som får stå för mig, men jag tycker att det framgår mellan raderna – i vart fall om vi tänker i termer av framtida tillväxt.

Jag har sagt det förut och jag säger det igen. Avvägningen mellan ST-läkare i allmänmedicin respektive övriga specialiteter är av avgörande strategisk betydelse för den framtida sjukvårdsstrukturen. Socialstyrelsens årliga rapport visar - för vilken gång i ordningen? – att sjukhusvårdens kompetensförsörjning fortsätter att vara överordnad primärvårdens. 

Får primärvården betala priset för sjukhusens ineffektivitet?

I min blogg ”Hur mycket träning behöver kirurger” (8 januari) gav jag en sammanfattning av Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98). Häromdagen hade jag förmånen att lyssna på Måns när han besökte Norrbotten och personligen presenterade sina överväganden och förslag.

Det var en bra och koncentrerad redovisning som på ett förtjänstfullt och trovärdigt sätt lyfte fram argumenten för en ökad koncentration av den mer (eller mindre) specialiserade vården. Förutom kvalitativa motiv vill jag för min del även uppmärksamma ett par andra faktorer som betonas i en annan statlig utredning, nämligen Göran Stiernstedts blytunga (i ordet rätta bemärkelse - 792 sidor med en vikt på nästan 1,3 kilo) ”Effektiv vård” (SOU 2016:2). Citaten nedan är hämtade från detta alster, som jag ju för övrigt refererat och kommenterat i flera tidigare bloggar.

• ”Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkarbesök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus har låg produktivitet vid jämförelse med våra grannländers sjukhus”
• ”Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under 2008-2014 minskat med 35 procent, detta från en nivå där Sverige internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder”
•  ”Den accelererande kostnadsökningen under senare år är till stor del bunden till sjukhusen”
• ”Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus samtidigt som produktionen i princip inte ökat”

Till detta kan läggas att Sverige i förhållande till andra jämförbara länder satsar betydligt mer resurser på sina universitetssjukhus. Slutsatsen blir därför att ett förverkligande av den koncentration av verksamheter som Rosén förordar rimligtvis måste förenas med tydliga krav på en ökad effektivitet och produktivitet som skapar förutsättningar för en omfördelning av resurser inom vårdsystemet.

Det är knappast någon överdrift att hävda att medel som skulle kunna användas för att stärka primärvården istället bidrar till att finansiera en ineffektiv sjukhusvård. Hittills har det möjligen funnits en sjukvårdspolitisk vilja att åstadkomma en förändring i detta avseende, något som dock inte motsvarats av dito förmåga. Det ska bli högst intressant om herrar Rosén och Stiernstedt förmår rucka på detta förhållande. För egen del vill jag nog se det innan jag tror det.