Svensk sjukvård – bland den bästa i världen eller i djup kris?

Bedömningarna av hur bra – eller dålig – svensk sjukvård är skiftar verkligen. I tidigare bloggar har jag berättat hur vissa efterlyser en vårdens kriskommission. Samtidigt brukar olika typer av internationella jämförelser ranka svensk sjukvård totalt sett relativt högt.

Läkartidningen har uppmärksammat en omfattande internationell studie om hur tillgången till och kvaliteten på sjukvården har utvecklats  mellan 1990 och 2015 i hela 195 länder. Resultatet bygger ett index (Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study; GBD) baserat på dödstal för 32 olika sjukdomar och tillstånd som inte är dödliga om befolkningen har tillgång till god medicinsk vård. Indexet omfattar bland annat en rad cancersjukdomar, blindtarmsinflammation, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, tuberkulos och epilepsi.

Sammantaget är slutsatsen att sjukvården förbättrats under perioden i flertalet länder. Samtidigt finns det stora skillnader mellan länder som inte enbart kan förklaras med ekonomiska förutsättningar eller utvecklingsnivå.

Alla länder rangordnas för var och den av olika sjukdomarna/tillstånden. Härutöver görs en sammanvägd bedöming av samtliga ingående faktorer i form av ett övergripande index; ”Healthcare Access and Quality Index”. Här placerar sig lilleuptt-landet Andorra på första plats med 95 av 100 möjliga poäng, tätt följt av Island (94) och Schweiz (92). Med 90 poäng hamnar Sverige på en fjärdeplats som man delar med Norge, Australien, Finland, Spanien och Nederländerna.

I botten hamnar krigshärjade länder som Somalia (34) Afghanistan (32) och Centralafrikanska republiken (29).

Internationella jämförelser av det här slaget är självfallet tämligen vanskliga och den randordning som görs mellan länderna får tas med en viss nypa salt. Samtidigt kan man nog konstatera med viss grad av säkerhet att svensk sjukvård förmår leverera medicinska reslutat som står sig väl i jämförelse med andra länder. Huruvida vården samtidigt kan anses befinna sig i en djup kris ligger nog i betraktarens ögon. Den som vill fördjupa sig i originalartikeln, som är fritt tillgänglig, kan följa den här länken.

"Hoppet om en primärvårdsreform växer"

Rubrikens bedömning återfinns i Läkartidningen i en artikel av Michael Lövtrup. Till de optimistiska hör Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren samtidigt som Gösta Eliasson, styrelseledamot i SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) talar om ett ”guldläge”. Inte minst är det slutsatserna i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) som ligger till grund för bedömningen. Till detta läggs förhållandet att de centrala läkarorganisationerna – och inte bara SFAM och Distriktsläkarföreningen (DLF) – numera står bekom kravet på en kraftfull satsning på primärvården.

Hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström bekräftar i ett mejl till Läkartidningen att ”han tror att det behövs någon sorts reform av primärvården för att klara framtidens utmaningar”. Några mer konkreta besked om hur detta skulle kunna konkretiseras lämnas dock inte av Wikström.

Så långt gott och väl. Men den springande punkten enligt min mening fångas tydligt i ett citat av Stiernstedt i Lövtrups artikel. ”Om vi ska klara välfärdens finansiering i framtiden förutsätter det en effektiv verksamhet och då är en satsning och en resursöverföring [min kursivering] till primärvården helt central”.

Sanningens ögonblick torde inträffa när en sådan resursöverföring realiseras – och verksamhet, personal och budget omfördelas från sjukhusen till primärvården. Att det måste ske successivt och över en längre tidsperiod är uppenbart. Jag har trots detta svårt att tro att det inte kommer att väcka motstånd när t ex utrymmet för ST-tjänster inom sjukhusspecialiteter begränsas till förmån för fler dito i allmänmedicin för att nu ta ett enda exempel.

Sådana insatser underlättas inte direkt av att vi medborgare trots allt tycks ha en stark tilltro till vårt sjukhustunga sjukvårdssystem. Satsa gärna på primärvården – men rör inte vårt sjukhus; så kan man nog sammanfatta den allmänna opinionen. Den som tror något annat kan med fördel ta del av de senaste dagarnas reaktioner i Sollefteå där förslaget att avveckla förlossningsvården nu åter aktualiserats.

Och kommer sjukhusläkarna stillatigande att välkomna att resurser från den egna kliniken omfördelas till primärvården? Den minnesgode erinrar sig hur det var just ett mycket hätskt motstånd från sjukhusläkarna som bidrog till att fullständigt pulverisera förslaget om en kraftfull utbyggnad av den öppna vården i början av 1950-talet (Höjerska utredningen).

Ska bli intressant att se om historien upprepar sig …

"Lovsängen till norska fastläkarreformen klingar falskt"

I en tidigare blogg (3/5) refererade jag tre artiklar i Läkartidningen som gav en i huvudsak positiv bild av hur primärvården numera är organiserad i Norge (fastlegereformen). Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren ansåg för sin del att den norska fastläkarreformen borde kunna fungera som en förebild för Sverige. ”I Norge har man löst problemen som vi i Sverige bara pratar om. Bevisligen har Norge lyckats. Därför bär vi lära av Norge.”

En helt annan uppfattning om det norska systemet ges i ett inlägg i veckans nummer av Läkartidningen under rubriken ”Lovsång till den norska fastläkarreformen klingar falskt”. För inlägget svarar Anders Schönbeck som arbetat som kommunöverläkare i Norge i fem år men som flyttar hem till Sverige i nästa månad.

Han pekar bland annat på bristande kompetens ”för allmänmedicinska uppgifter som anorektoskopi, småkirurgi och biopsier, öron- och ögondiagnostik och inte minst psykiatri. Man behöver inget avtal med psykoterapeut, och annat som kan saknas är EKG, larynxspeglar, tono- och audiometri, öronsug och kallt ljus. Hur kan man då göra ett vettigt arbete och inte i onödan belasta specialistsjukvården?”

Schönbeck menar vidare att ”eftersom ordningen nästan helt bygger på betalning per konsultation styr systemet mot många och korta besök som inte nödvändigtvis är så bra för vare sig patient eller sjukdom. Och eftersom man saknar sjuksköterskor [… ] utför läkare många typiska sjuksköterskeuppgifter. Om primärvårdskostnader skjuts över till andra aktörer och doktorn utför sjuksköterskeuppgifter förklarar det både att fastläkarreformen kan se billig ut och att norska kolleger nöjer sig med strax över 1 000 patienter på sin lista. De jämförande talen är alltså inte automatiska uttryck för effektivitet, kvalitet eller gott om tid för de patienter som behöver det mest".

Läkartidningens chefredaktör Pär Gunnarsson tycker i en replik att reformen trots allt varit lyckad eftersom antalet läkare i primärvården ökat med 23 procent jämfört med situationen innan. Samtidigt välkomnar han en fortsatt diskussion i ämnet, något som jag varmt instämmer i.

Mer om primärvård i kris

I min förra blogg berättade jag om problemen vid vårdcentralen Kåge Morö Backe i Skellefteå. Inlägget byggde på ett inslag i P1-programmet Studio Ett. Nu har även Läkartidningen hakat på och vet berätta att därvarande verksamhetschefen Annika Larsson beslutat avsäga sig sitt arbetsmiljöansvar. Hon har även ha meddelat sina överordnade att hon inte längre kan ta ansvar för patientsäkerheten vid vårdcentralen.

När det gäller arbetsmiljöfrågorna står det arbetsgivaren fritt att fördela dessa på det sätt man finner lämpligt, allt enligt arbetsmiljöverkets föreskrift för systematiskt arbetsmiljöarbete (”SAM”; AFS 2001:1). Att Larsson nu ”returnerar uppdraget" (som det brukar heta) till överordnad chef medför därför inte någon omedelbar eller dramatisk konsekvens. Däremot står det landstinget fritt att bedöma om man godtar att en verksamhetschef inte är beredd att fullgöra dessa uppgifter.

I fråga om patientsäkerheten är däremot situationen en annan. Enligt hälso- och sjukvårdslagens 29 § ska det finnas ”någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).” Av 29 a § följer att befattningshavaren ”ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses”. Även om det är möjligt att uppdra åt annan att ”fullgöra enskilda ledningsuppgifter" (30 §) kan verksamhetschefen inte undandra sig det samlade ansvaret för verksamheten. Därför är det inte heller möjligt att frånsäga sig ansvaret för patientsäkerheten. Alternativet är i så fall att lämna ifrån sig uppdraget – eller bli fråntagen det.

Nu framgår det av artikeln att Larsson är införstådd med detta; ”så vitt jag förstått kan jag inte göra en formell avsägelse men det handlar mer om en markering om att jag ser att det här är bekymmersamt även ur det perspektivet.”

Som bekant har primärvården uppenbara problem inte bara i Skellefteå och Västerbotten. Värmlandsnytt har således intervjuat distriktsläkaren Marina Tuutma, som är distriktsläkare vid Ruds vårdcentral i Karlstad men också ordförande i Värmlands läkarförening. Situationen beskrivs som klart ansträngd. ”Det är ett väldigt stort tryck från patienternas sida. De har rätt att få sjukvård och vi måste hela tiden prioritera för att ge den vård som behövs”

Enligt inslaget arbetar landstinget med att hitta lösningar för att lätta på trycket på primärvården, något som Tuuma inte tycks ha några större förväntningar på ska avsätta konkreta resultat. Däremot vill hon att det blir fler distriktsläkartjänster. ”Vi skulle behöva vara 60 fler som jobbar heltid. Just nu har vi omkring 80 heltidstjänster inom allmänmedicin.” Hon efterlyser ”en nationell primärvårdsreform och att man på nationell nivå kommer överens om vilket uppdrag allmänmedicin ska ha och vilka resurser som behövs.”

Med risk för att verka som en dysterkvist hittar jag i min kristallkula varken de efterfrågade 60 allmänmedicinarna till Värmland eller något som tyder på en större nationell primärvårdsreform under de närmaste åren.