Överraskande privatiseringsförslag

Den tidigare flitige statlige sjukvårdsutredaren Göran Stiernstedt (GS) har anlitats av socialdemokraterna i Stockholms läns landsting (SLL) för att lägga förslag på hur sjukvården i Stockholm kan bli effektivare. Hans rapport bygger i stora delar på det egna  betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) med en omfördelning av resurser från specialistvård till primärvård som en bärande tanke.

GS är inte oväntat kritisk till det stora utbudet av vårdval inom SLL (32 stycken), som han menar är kostnadsdrivande och medför tydlig risk för indikationsglidning. Däremot blev jag – och kanske också hans uppdragsgivare - överraskad över förslaget att lägga ut ett befolkningsansvar inklusive drift att ett akutsjukhus på entreprenad. Den såg jag faktiskt inte komma som en följd av ett (S)-uppdrag, allra helst inte i tider av diskussion om vinster i välfärden!

Förslaget motiveras av de goda erfarenheterna från S:t Görans sjukhus som drivs av Capio. GS menar att ”privata entreprenörer har starkare incitament och därmed lite större förutsättningar att ska effektivitet i utförandet”.

Bland hans förslag i övrigt kan nämnas följande.

• Primärvårdens ansvar bör gälla dygnet runt, på sikt bör remisstvång till sjukhusens akutmottagningar införas
• Detaljstyrning bör minska och den centrala administrationen inom SLL bör bantas med ”tiotals procent”

 Om man bortser från ovanstående överraskningsmoment är det mesta något av en repris på ”Effektiv vård”. Tack och lov dock att det inte rör sig om en ny tegelstensroman.

"Hoppet om en primärvårdsreform växer"

Rubrikens bedömning återfinns i Läkartidningen i en artikel av Michael Lövtrup. Till de optimistiska hör Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren samtidigt som Gösta Eliasson, styrelseledamot i SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) talar om ett ”guldläge”. Inte minst är det slutsatserna i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) som ligger till grund för bedömningen. Till detta läggs förhållandet att de centrala läkarorganisationerna – och inte bara SFAM och Distriktsläkarföreningen (DLF) – numera står bekom kravet på en kraftfull satsning på primärvården.

Hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström bekräftar i ett mejl till Läkartidningen att ”han tror att det behövs någon sorts reform av primärvården för att klara framtidens utmaningar”. Några mer konkreta besked om hur detta skulle kunna konkretiseras lämnas dock inte av Wikström.

Så långt gott och väl. Men den springande punkten enligt min mening fångas tydligt i ett citat av Stiernstedt i Lövtrups artikel. ”Om vi ska klara välfärdens finansiering i framtiden förutsätter det en effektiv verksamhet och då är en satsning och en resursöverföring [min kursivering] till primärvården helt central”.

Sanningens ögonblick torde inträffa när en sådan resursöverföring realiseras – och verksamhet, personal och budget omfördelas från sjukhusen till primärvården. Att det måste ske successivt och över en längre tidsperiod är uppenbart. Jag har trots detta svårt att tro att det inte kommer att väcka motstånd när t ex utrymmet för ST-tjänster inom sjukhusspecialiteter begränsas till förmån för fler dito i allmänmedicin för att nu ta ett enda exempel.

Sådana insatser underlättas inte direkt av att vi medborgare trots allt tycks ha en stark tilltro till vårt sjukhustunga sjukvårdssystem. Satsa gärna på primärvården – men rör inte vårt sjukhus; så kan man nog sammanfatta den allmänna opinionen. Den som tror något annat kan med fördel ta del av de senaste dagarnas reaktioner i Sollefteå där förslaget att avveckla förlossningsvården nu åter aktualiserats.

Och kommer sjukhusläkarna stillatigande att välkomna att resurser från den egna kliniken omfördelas till primärvården? Den minnesgode erinrar sig hur det var just ett mycket hätskt motstånd från sjukhusläkarna som bidrog till att fullständigt pulverisera förslaget om en kraftfull utbyggnad av den öppna vården i början av 1950-talet (Höjerska utredningen).

Ska bli intressant att se om historien upprepar sig …

"Effektiv vård" - läst men ej förstått?

Läkarförbundet har läst Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) – men dess ordförande Heidi Stensmyren ”drar helt felaktiga slutsatser” enligt leg läkare Håkan Borg i ett inlägg på Läkartidningens webb. Borg menar att Sverige har alltför många stora sjukhus med för stor specialisering och att den svenska sjukvården ”binder upp ett stort antal läkare vid alltför stora specialistkliniker med låg produktivitet".

Debattören vänder sig mot Stensmyrens åsikt att det inte finns utrymme för att överföra läkare från sluten till öppen vård. ”Förstår inte nuvarande ledning i Läkarförbundet att många medlemmar presterar för lite och att en stor del av sjukhusläkarna måste vidareutbildas till de områden där vården behövs, och framför allt att antalet allmänläkare måste öka om vi vill hävda allmänmedicin ska utgöra sjukvårdens bas?”

I en replik svarar Läkarförbundets presidium att ”Vi har läst, förstått och deltagit som experter i utredningen”. De tre (Heidi Stensmyren, Karin Båtelsen och Ove Andersson) framhåller i och för sig att ”Sverige har en låg andel specialister i allmänmedicin jämfört med andra OECD-länder” Däremot vänder de sig mot tanken att ”enbart och rakt av, skära ned på sjukhusens resurser och tillföra primärvården motsvarande.”

För egen del tycker jag att båda parter har en poäng. Jag delar Borgs uppfattning att en kraftfull förstärkning av primärvården i form av fler specialister i allmänmedicin förutsätter att ökningen måste ske på bekostnad av tillväxten inom andra specialiteter. Att det skulle vara möjligt att fortsätta med ”både och” är knappast realistiskt med hänsyn till såväl ekonomi som kompetensförsörjning.

Å andra sidan tror jag, liksom förbundets presidium, att en sådan strukturförändring måste göras på ett planmässigt sätt och över tid. En utgångspunkt bör därvid vara att mycket talar för att svenska sjukhus vid internationella jämförelser framstår som mindre effektiva.

Göran Stiernstedt pekade tydligt på detta förhållande i sin utredning samtidigt som han enligt min uppfattning darrade något på manschetten i frågan om hur allmänmedicinens framtid skulle tryggas.

"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - förslagen sammanfattade

I dagens blogg ger jag en sammanfattning av förslagen i Göran Stiernstedts utredning (”Effektiv vård”).  Betänkandet utgår från tre centrala utmaningar som behöver bemästras för att förbättra vårdens effektivitet.

1.     Vården för kroniskt sjuka och andra patienter med omfattande behov, som kräver insatser från många aktörer måste samordnas bättre

2.     Ändamålsenliga stödsystem måste ”utgå från de professionellas behov”, förenkla arbetet och minska ”spilltiden” för administration.

3.     Arbetssätt och arbetsorganisation måste utvecklas så att ”rätt kompetens gör rätt uppgifter.” Samtidigt måste patienten ”ses som en del i teamet och ska stödjas att utföra sin egen vård.” Digitala/tekniska lösningar ses som en viktig förutsättning för att detta ska kunna realiseras.

Verktygslådan för att möta framtiden ser enligt betänkandet ut så här.

Starkare styrning av hälso- och sjukvårdens struktur

• En ”mer koordinerad styrning” säkerställs genom införandet ”av en nationell konsultationsordning” i form av fasta möten ”på politisk toppnivå mellan regeringen och landsting/regioner”.
• Landsting/regioner ska vara skyldiga att ”gemensamt planera och utföra en uppgift när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl." Åtagandet bör vara frivilligt men om det inte ger effekt inom två år bör regeringen ta till starkare styrmedel, till exempel lagstiftning.
• Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården bör regleras i lag.

Lagen ska dels innehålla ett tydligt akutuppdrag för primärvården året runt, dygnet runt, dels omfatta ett remisskrav för akut vård vid sjukhus. 

”Remisskravet innebär inte någon särskild formalia”, utan handlar om att patienten ska ha bedömts ”av primärvård, telefonrådgivning, 112 eller annan sjukvårdsaktör”.

• Primärvården delas upp i två delar, allmän respektive riktad .

Den allmänna delen motsvarar nuvarande innehåll medan den riktade ”fullgör primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov.”

Den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård/socialtjänst ska utföras gemensamt för äldre med omfattande behov. Kommunerna och landstingen åläggs ett lagreglerat ansvar för samverkan i detta avseende.

• Vårdvalet ändras inte för den allmänna primärvården. Även inom den riktade delen ska den enskilda kunna välja utförare (”tar hand om hela mig”) men bara om båda huvudmännen är överens om det.
• Kommun och landsting ska få rätt att avtal om att kommunen övertar ansvaret för läkarinsatser i samband med kommunal hälso- och sjukvård

 Minskad detaljstyrning

• Vårdgarantin inom primärvården görs ”professionsneutral” genom att garantin att få läkarbesök inom 7 dagar ersätts med rätt till medicinsk bedömning inom 3 dagar men utan begräsning till viss yrkesgrupp.
• Staten förslås ge en mer aktiv vägledning till vården om ”vem som får göra vad”.

Motivet för förslaget är att man idag ”alltför ofta utgår från traditioner och missuppfattningar om vilken yrkeskategori som får göra vad.”

• Utredningen rekommenderar landstingen att ”öka långsiktigheten i styrningen och att minska detaljstyrningen exempelvis genom att förenkla ersättningssystem och stimulera till omfördelning mellan olika yrkesgrupper.”

Landstingen bör i ökad utsträckning använda kontinuitet, och särskilt teamkontinuitet, som utgångspunkt i styrningen av vården.

Verksamhetsstöd

• Staten behöver ta ett övergripande ansvar för informationshanteringen sett som en infrastruktur för vården. Ett särskilt center för informationsstruktur och informatik inrättas.

 Administrativ börda

• Staten och huvudmännen måste på alla nivåer ”verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna i samband med beslut eller andra åtgärder.”
• Myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ska samordna och begränsa kraven på intyg.

Kompetensförsörjning

• En samverkansorganisation (”stående kommitté”) bildas för nationell samverkan om kompetensförsörjningen inom vården
• Utformningen av såväl grund- som vidareutbildningen av sjuksköterskor ses över. Det handlar framför allt om avvägningen mellan praktisk tjänstgöring och teoretisk utbildning sam anställningsförhållanden under utbildningen.
• Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda om tjänstgöringen inom primärvården ska ingå i målbeskrivningen för ST-läkare i specialiteter ”som regelmässigt behöver samverka med primärvården.”
• Socialstyrelsen bör även få i uppdrag att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer.

Min kommentar

Utredaren framhåller att sjukvårdens utmaningar inte ”går att lösa med alexanderhugg […] det krävs ”små åtgärder men sammantaget leder åt rätt håll”. 

Ser man till den samlade bilden av förslagen får jag för min del mer associationer i huggets riktning. I en kommande blogg avslutar jag min granskning av rapporten. Då redovisas jag mina egna kommentarer och slutsatser och ger också min bedömning av i vilken utsträckning tankarna kommer att omsättas i konkret och politisk verklighet!

"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - den kritiska bilden av svensk hälso- och sjukvård

I dagens blogg sammanfattar jag de allvarligaste bristerna i den svenska hälso- och sjukvården enligt bedömningarna i  ”Effektiv vård” (SOU 2016:2). Samtliga citat i texten nedan är hämtade från utredningen. I senare bloggar återkommer jag till en presentation och analys av de konkreta förslagen.

Splittrad och oklar styrning

Hälso- och sjukvårdens decentraliserade struktur (21 landsting/regioner och 290 kommuner) medför att ”styrningen är mångfaldig och splittrad i vården”. Detta i kombination med statens ansvar för normering och styrning medför ”en massa aktörer” med många gånger oklart ansvar. ”Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ingen styrning fungerar och att förändringar uteblir.”

Statens styrmedel är dessutom i alltför hög grad riktad mot ”åtgärder direkt mot de professionella och patienter, dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styrningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och handläggningsbestämmelser […] Alltför mycket fokus har ägnats åt små eller avgränsade problem medan de stora strukturella problemen kvarstår”.

Sjukhustung och kostsam struktur

Den svenska hälso- och sjukvården utmärks i förhållande till jämförbara länder av sin ”sjukhustunga struktur”. Det är tydligt att primärvården ”har svårt att klara uppdraget som första linjen vård”. Sveriges anses därför ”vara sämre rustat än många andra länder att möta demografiska utmaningar i form av ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning”. Samtidigt är sjukhusens akutvård ”väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården.”

En utmaning för ”det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutan till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför sjukhusets väggar tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg”.

Ineffektiv bemanningsplanering och arbetsfördelning

Bemanning/schemaläggning utgår ”inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det […] Den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården idag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål.”

Även arbetsfördelningen inom vården bidrar till ineffektivitet. ”Grovt sett gäller principen ju högre formell kompetens desto högre kostnad. Det borde därför vara en självklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utföra den till lägst sammantagen kostnad med bibehållen eller ökad kvalitet […] Men denna mekanism tycks inte vara självklar i den landstingsfinansierade vården”. I det avseende har kommunerna ”generellt sett lyckats bättre.”

Färre undersköterskor och mindre vårdnära service

Utredaren pekar på konsekvenserna av att antalet sjuksköterskor ökat samtidigt som undersköterskorna blivit färre inom landstingen. ”Minskningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuksköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Utredningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren.”

Andelen administratörer i många år legat konstant runt 15-10 procent. Däremot har det skett en tydlig förskjutning genom att antalet vårdnära administratörer minskat samtidigt som antalet centrala dito ökat (controllers, planerare, utvecklare). Följden av detta är att “den administrativa servicen till vårdpersonalen har minskat.”

Ifrågasatt strategi för läkarförsörjningen till primärvården

Antalet specialister i allmänmedicin har ökat – men inte lika snabbt som antalet sjukhusspecialister. ”Kanske är det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbildning och ökad import är en delvis misslyckad strategi [min kursivering]. Överhuvudtaget finns det skäl att anta att anställning av läkare inte skett på rationella grunder. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att anställning av läkare bedöms av tillgången och inte per automatik det faktiska behovet.”

Utvecklingen vad gäller såväl fördelningen mellan allmänläkare och andra specialister som specialistutbildade sjuksköterskor (som minskat under lång tid) har skett ”utan att man nationellt tagit ställning till om det är en önskvärd utveckling”. Stiernstedt menar att ”det saknas ett övergripande strategiskt tänkande”, sannolikt beroende på oklar ansvarsfördelning och många inblandade aktörer (departement, myndigheter, universitet och andra utbildare, huvudmän och profession).

Inneffektiv IT-system, alltmer administration och detaljstyrning

Verksamhetsstödet till personalen är otillräckligt, många system bygger dessutom på föråldrad logik som utgår från pappersjournalen. ”Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.” Dessutom ”är de IT-baserade verksamhetssystemen föråldrade och hanterar inte automatiskt nödvändig uppföljningsadministration som då måste utföras manuellt.”

Den administrativa bördan har ökat. ”Olika delar av aktörer i sjukvårdssystemet ställer administrativa krav på varandra och sannolikt anser ingen kravställare att deras krav är orimliga för mottagaren.” På vissa håll ”finns mycket detaljstyrande ersättningssystem som förutom att inkräkta på professionella autonomin också påverkar de professionellas upplevelse av att vara kontrollerade och ifrågasatta.”

Min kommentar - bekant kritisk bild

Min bedömning är att utredningen på ett bra sätt fångat in mycket av den kritik som riktats mot hälso- och sjukvårdens utveckling – inte minst från ”vårdgolvet”. Den mest intressanta, om än ingalunda oväntade, slutsatsen handlar om avvägningen mellan primärvård/allmänmedicin i förhållande till sjukhusvård. Här vill jag särskilt lyfta fram den ovan kursiverade meningen om läkarförsörjningsstrategin. På den punkten kan man nog tala om att svära i kyrkan och konsekvenserna av det resonemanget återkommer vi till i förslagsdelen!

"Effektiv vård" (SOU 2016:2); Göran Stiernstedts kritiska betraktelse av den svenska sjukvården

Idag har den ”nationella samordnaren” Göran Stiernstedt redovisat resultatet av sitt uppdrag ”att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer effektivt och ändamålsenligt sätt”. Betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) innehåller en starkt kritisk beskrivning av den svenska hälso- och sjukvården sätt att fungera.

Visserligen heter det inledningsvis att ”det finns fog för uppfattningen att svensk hälso- och sjukvård fungerar relativt väl idag. Vid en internationell jämförelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lägger på hälso- och sjukvård”.  Med detta sagt följer en riktig bredsida.

”Utredningens samlade bedömning är att Sverige på vissa sätt har ett mindre gynnsamt utgångsläge än många andra länder att skapa optimala förutsättningar för att sjukvården ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Vi har under lång tid negligerat strukturella problem som är avgörande för hela systemets effektivitet, kanske i tron att det löser sig själv”. Såväl landsting/regioner som staten kritiseras för bristande förmåga att utveckla och styra vården på ett samordnat sätt.

Förslagen är i många avseenden långtgående och radikala. En sak är säker, ingen kan anklaga Göran Stiernstedt för att inte våga ta ut svängarna och tänka fritt. Jag kommer i några kommande bloggar ett göra en djupdykning i och presentera analyser av de mest intressanta delarna av betänkandet – och de är inte så få. Ett betänkande som med sina 792 sidor onekligen ger uttrycket tegelstensroman ett ansikte. Hänga med på en spännande framtidsresa!

Myter och fakta om fördelning av arbetsuppgifter inom vården

Dagens Medicin har intervjuat Göran Stiernstedt, vars utredning om effektivare resursutnyttjande inom vården blir klar i slutet av året.  I artikeln konstaterar Stiernstedt att ”det finns få formella hinder mot att ändra arbetsfördelningen inom sjukvården.” På frågan om varför inte denna möjlighet utnyttjas i större utsträckning blir svaret ”det är säkert en fråga om makt, revirtänkande och tradition”.

Passande nog har Socialstyrelsen i dagarna redovisas en omarbetad version av den tio år gamla handboken ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården”. Uppdatering beror inte på att reglerna förändrats utan är en följd av att en del av de lagar som den tidigare handboken byggde på inte längre gäller.

Myndigheten får allt fler frågor om det som ibland kallas jobbglidning, taskshifting eller kompetensväxling . För egen del föredrar jag uttrycket uppdragsväxling men innebörden är förvisso densamma.

Som bekant har det blivit vanligare att sjuksköterskor tar över arbetsuppgifter som traditionellt utförts av läkare. En intressant iakttagelse är att det numera också blivit vanligare att svårigheten att rekrytera sjuksköterskor medfört samma utveckling vad gäller undersköterskor. Här kan man nog säga att det i många fall handlar om att återföra sådana arbetsuppgifter som tidigare utfördes av just undersköterskor.

Sammanfattningsvis gäller, liksom tidigare, följande grundläggande förutsättningar.

·      Verksamhetschefen ansvarar för att personalen har nödvändig kompetens för sina arbetsuppgifter

·      All hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han/hon utför sina arbetsuppgifter. Detta gäller även för icke-legitimerad personal, till exempel undersköterskor

·      Delegering av arbetsuppgift får göras till annan om det är förenligt med kravet på god och säker vård. Den som delegerar en uppgift till någon annan svarar själv för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften

·      Många medicinska arbetsuppgifter kan fördelas till icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utan att det krävs en delegering

·      Det är möjligt att delegera en arbetsuppgift till någon som saknar formell kompetens men förvärvat reell kompetens för uppgiften. Arbetsuppgift som enligt författning, instruktion eller liknande är förebehållen viss yrkesgrupp får inte delegeras om det inte finns bestämmelse som tillåter delegering. Sådan delegering avser vanligtvis läkemedelshantering i öppen vård

·      Endast sjuksköterskor får delegera att iordningsställa och administrera läkemedel. En läkare kan således inte delegera denna uppgift till en undersköterska

·      Landstinget kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras. Däremot kan arbetsgivaren till exempel bestämma att en viss yrkesgrupp inte får utföra en viss arbetsuppgift även om det inte finns någon lag eller regel som förbjuder det

Jag delar Göran Stiernstedt bedömning att de största hindren mot en annan fördelning av arbetsuppgifterna i första hand inte återfinns i gällande lagstiftning och regelverk.