"Träning ger färdighet" sågas av SKL och SBU

I fredags (15/4) var sista dagen att yttra sig till socialdepartementet över SOU 2015:98 (”Träning ger färdighet”). För egen del har jag med särskilt intresse studerat remissvaren från dels SKL, dels SBU.

SKL:s yttrande kan inte beskrivas som något annat än en brutal sågning av stora delar av betänkandet. Organisationen vänder sig – helt i enlighet med min förutsägelse – kraftfullt mot att flytta betydande delar av makten från landsting/regioner till socialstyrelsen och nationella professionella grupper. Liksom hittills förordas att det är huvudmännen, inte staten, som ska ha den ledande rollen när det gäller den högspecialiserade vårdens utformning.

Inte heller anser man att staten ska lägga sig i (mitt ordval) en eventuell koncentration på regional nivå. ”Förslagen som omfattar den regionala nivån innebär inskränkningar i det kommunala självstyret som inte är motiverade baserat på de beskrivningar som görs i utredningen.”

SKL instämmer i och för sig i att akutsjukvårdens organisation behöver utredas och analyseras i relation till en ökad specialisering ”men anser inte att det är ett uppdrag för staten.” Kritik riktas även mot det påstådda sambandet mellan volym och kvalitet, som man inte anser är ”enkelt och entydigt.” Vidare anförs att ”det är långt ifrån klarlagt att koncentration på alla nivåer, av alla grader och för all högspecialiserad vård enligt utredningens definition är av godo.”

Förbundet motsätter sig dock inte slutsatsen att viss vård kan behöva koncentreras ytterligare. Samtidigt påpekar man att huvudmännen redan tagit initiativ till sådana åtgärder för vissa verksamheter och att landsting/regioner även i fortsättning bör ha ansvaret för dessa processer.

En annan bredsida levereras av SBU som hävdar att ”kirurgisk färdighet i vissa fall kan uppnås (och prövas) på andra sätt än via koncentration av vården, till exempel genom simulatorträning. Vidare är det inte givet att träning bara uppnås genom att utföra ett och samma specifika kirurgiska ingrepp.”

SBU framhåller dessutom att ”utredningens förslag gäller främst kirurgi trots att dess förslag är betydligt bredare. Förslaget om att koncentrera högspecialiserad vård omfattar vitt skilda verksamheter, inklusive 'akuta medicinska åtgärder', trots att det empiriska underlaget i utredningen främst gäller kirurgiska ingrepp.”

Normalt sett är jag rätt försiktig med att göra tvärsäkra förutsägelser av det enkla skälet att jag haft fel mer än en gång. Den här gången dristar jag mig dock att bestämt hävda att Måns Roséns förslag i mycket begränsad utsträckning kommer att realiseras. Jag skulle inte ens bli förvånad om regeringen avstår att lägga en proposition i frågan. Att regeringen skulle ta strid med SKL i det här avseendet finns inte på kartan, allra helst som det skulle bidra till att kasta en lång skugga över regeringens tilltro till de kommande regionbildningarnas förmåga att själva hantera dessa utmaningar.

Socialstyrelsen har ännu inte lagt ut sitt yttrande på webben men även om man kan förvänta sig en mer positiv inställning därifrån ändrar det inte min framtidsanalys enligt ovan.

Måns Rosén tog ut svängarna ordentligt, bland annat genom att lägga förslag som inte hade stöd i direktiven. Jag tycker trots allt att han är värd en eloge för att han hade modet att utmana hur vården nu är organiserad. För att citera Heidenstam; ”bättre lyss till den sträng som brast än att aldrig spänna en båge." 

Ifrågasatt samband mellan volym och kvalitet

När jag refererade och kommenterade Måns Roséns utredning ”Träning ger färdighet” (blogg 8/1 2016) uttryckte jag en förhoppning om en ordentlig debatt om slutsatsen att cirka 500 dödsfall skulle ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus”. Hittills har dock debattlustan varit sval.

Det enda undantag jag kunnat notera tidigare var ett kritiskt debattinlägg av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf Haglund i Dagens Medicin. De båda menade att ”utredningen inte presenterat material som visar att ökad centralisering skulle leda till sänkt mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik”. Till stöd för sina slutsatser hänvisade de båda till en SBU-rapport (”Volym och resultat”) från 2011.

Nu har jag dock blivit lite mer bönhörd i form av ett inlägg av kirurgen Claes Brodin i Dagens Medicin. Han menar att statistik från Svenska rektalcancerregistret visar att det finns ”flera sjukhus med mindre volym och bra resultat, liksom större enheter med sämre resultat, och vice versa”.  Brodin anser vidare att ”Roséns förenklade samband saknar ödmjukhet för sanningens komplexitet avseende svenska kirurgers operationsvolymer och kvalitet.”

I en replik skriver Måns Rosén ”att en del större sjukhus inte alltid har de bästa resultaten beror sannolikt på högre personalrörlighet och att fler kirurger delar på ingreppen. Så där finns också andra förbättringsmöjligheter för större sjukhus som dock inte förändrar slutsatsen att volym är en viktig faktor för bra resultat.”

Så långt den mediala diskursen. I nästa blogg återkommer jag till några av remissvaren på utredningen.

Hur mycket träning behöver kirurger?

I november presenterade Måns Rosén sin utredning ”Träning ger färdighet” (SOU 2015:98). Underrubriken är talande nog - ”Koncentrera vården för patientens bästa” - och förslagen kommer inte som någon större överraskning. Som jag skrivit i flera tidigare bloggar har utredaren själv varit rätt flitig med att argumentera för sin sak i god tid inför offentliggörandet. Jag har lovat att återkomma med en fördjupad kommentar om utredningen, ett löfte som härmed infrias.

För nationell högspecialiserad vård föreslås en helt nu beslutsordning som i praktiken är tänkt att öka statens (genom socialstyrelsen) makt och inflytande på bekostnad av regioner och landsting. Det handlar om cirka 4-5 procent av sjukhusvården, som ska bedrivas nationellt men inte i alla sjukvårdsregioner. I praktiken handlar det om en klart ökad koncentration av den mest högspecialiserade vården.

Så här blir, något förenklat, beslutsgången. I ett första steg tillsätts sakkunniggrupper bestående av professions- och patientföreträdare eftersom dessa anses ha ”bäst kompetens att bedöma vilken hälso- och sjukvård som behöver koncentreras”. Under en begränsad tid ska dessa grupper ”bedöma vilken vård som behöver koncentreras på nationell och regional (min kursivering) nivå.”

Socialstyrelsen beslutar därefter om vilken vård som ska vara nationellt högspecialiserad varefter hugade landsting får ansöka om att driva verksamheten.

Nämnd för högspecialiserad vård

Inom socialstyrelsen bildas en Nämnd för nationellt högspecialiserad vård, bestående av företrädare för landsting/regioner. Nämnden fattar beslut om vilka huvudmän som ska få rätt att svara för vården. Konstruktionen innebär att huvudmännens inflytande begränsas till det urval områden som socialstyrelsen valt ut med stöd av sakkunniggrupperna.

Däremot får huvudmännen själva fatta beslut om regional högspecialiserad vård – om än baserat på socialstyrelsens rekommendationer som även de ska bygga på kunskapsunderlag från sakkunniggrupperna.

Återstår att se hur denna, för svenska förhållanden, ovanliga beslutshybrid med dess något korporativistiska inslag kommer att tas emot.

500 undvikbara dödsfall årligen?

Enligt utredningen skulle cirka 500 dödsfall ”kunna undvikas årligen, antalet komplikationer minskas och vårdtider kortas om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp av en viss typ av åtgärder på svenska sjukhus […] Vi föreslår därför att volymriktmärken bör vara minst inom intervallet 50-100 åtgärder per år och att varje individ eller team bör göra cirka 30 åtgärder per år för att uppnå god kvalitet”.  Samtidigt framgår att siffran 500 liv inte är en prognos utan vad som beskrivs som ”en rimlig tolkning”.

Av förslagen i övrigt kan nämnas att nivåstruktureringen inom akutsjukvården bör utredas i särskild ordning. Att det också i detta avseende handlar om en koncentration till färre enheter är det ingen tvekan om, även om inga mer konkreta idéer redovisas. Dock sägs att ”behovet av koncentration gäller inte bara det som vanligen bedöms vara av högspecialiserad vård utan stora delar av den specialiserade vården”.

Inte oväntat har uppgiften om 500 ”onödiga” dödsfall varje år fått stor spridning i medias nyhetsrapportering. Att det rör sig om ett ganska grovt räkneexempel baserat på ett begränsat urval av kirurgiska ingrepp har naturligtvis inte framkommit. Mer förvånande är avsaknaden av kommentarer från landsting, regioner, SKL och medicinska företrädare. Cirkusuppmaningen ”största möjliga tystnad” har hittills varit förhärskande.

Inga enkla samband mellan volym och resultat

Denna tigandets konformism har till slut brutits av de två kirurgerna Thomas Troëng och Ulf Haglund i ett inlägg i Dagens Medicin (”Underlaget i Måns Rosén utredning motiverar inte slutsatserna”). ”Mortaliteten på sjukhus med låga volymer blir högre då andelen ingrepp med betydligt större risk för död är hög (till exempel brustet magsår och akut aortaaneurysm i buken). De ingrepp som dominerar på sjukhus med stor volym har låg risk som vanlig galloperation och endovaskulära ingrepp. Äpplen och päron. Utredningen har inte presenterat material som visar att ökad centralisering skulle leda till sänk mortalitet – snarast att en sådan effekt är osannolik”.

De båda hänvisar till SBU-rapporten ”Volym och resultat”; (januari 2011) som de själva var med om att ta fram. I rapportens sammanfattning konstateras ”att frågan om huruvida antalet ingrepp vid ett sjukhus har betydelse för resultateten har studerats under 30 år. Det vanligaste utfallsmåttet har varit postoperativ mortalitet. Slutsatserna är att för vissa ingrepp, vanligtvis större och mer komplicerade, kan en relation mellan volym och mortalitet påvisas. För andra typer av ingrepp och inom vissa organisationer finner man ingen sådan relation. Tröskelvärdet för att nå ett acceptabelt resultat i termer av postoperativ mortalitet är i många studier förvånansvärt lågt, ofta lägre en tio ingrepp per år.”

I sitt debattinlägg i DM menar Troëng/Haglund att ”kirurger behöver också träna men kan göra det genom att utföra likartade ingrepp, som inte kommer med i analyserna när man studerar enskilda operationskoder”.

Förhoppningsvis får vi under 2016 den livliga debatt om hållfastheten i de gjorda beräkningarna som frågans betydelse för vårdens utveckling förtjänar. 

Vad tycker SKL, landsting och regioner?

För egen del blir det något osäkra stalltipset att beslut i denna komplexa fråga kommer att tas först i samband med behandlingen av Indelningskommitténs kommande förslag till ny läns- och landstingsindelning. Slutredovisningen av detta arbete ska redovisas senast i augusti 2017 så det hinner nog rinna en hel del argument under broarna för och mot fram till dess

En kommande remissbehandling av det Rosénska alstret må klargöra om SKL liksom dess medlemmar i form av regioner och landsting kommer att acceptera ett så pass långtgående ingrepp i det regionala självstyret. Jag har dock svårt att tro att man sväljer utredningens idéer med hull och hår – framtiden får utvisa hur träffsäker jag är som prognosmakare!