Om akutläkare, virtuella läkarbesök och överbeläggningar

Vem ska intubera - akutläkare eller narkosläkare?

I ett par tidigare bloggar har jag uppmärksammat gränsdragningen mellan akutläkare respektive narkosläkare. Frågan är av stort intresse, inte minst vad gäller framtiden för mindre sjukhus utan akut kirurgi och förlossningsvård. För den som, liksom jag, följer utvecklingen med stort intresse vill jag rekommendera ett debattinlägg i Sjukhusläkaren från styrelsen för Svensk Förening för Anestesi och intensivvård (SFAI); ”Vem ska intutbera?”.

Virtuella "vårdcentraler" lockar investerare

Den snabba digitaliseringen av vården attraherar allt mer riskkapital rapporterar Dagens Industri. ”Bara i fjol investerades 43 miljoner kronor i 19 bolag”. Bland dessa återfinns de virtuella ”vårdcentralerna” Min Doktor och Kry. Båda företagen har tagit sig in ”bakvägen” till offentlig finansiering genom att anlitas som underleverantörer till privata vårdcentraler som ingår i vårdvalet i Jönköpings län.

Verksamheten har expanderat relativt snabbt och det är nog ingen överdrift att säga att landsting/regioner tagits på sängen, allra helst som ett virtuellt utomlänsbesök (alltså icke bosatt i Jönköping län) renderade en ersättning på drygt 1.800 från hemlandstinget, en summa som enligt uppgift nu sänkts till hälften.

I ett läsvärt inlägg i Läkartidningen kritiserar företrädare för Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Svenska distriktsläkarföreningen (DLF) utvecklingen uner rubriken ”Nätläkare – en affärsidé som skapar problem”. Inlägget har medfört ett ovanligt stort antal nätkommentarer. Dessutom har KRY:s VD Johannes Schildt replikerat; ”Dags för konstruktiv och nyanserad dialog”.

En sak är säker, sista ordet är inte sagt i den hör frågan, spännande debattfortsättning är att vänta.

Överbeläggningar och utlokaliseringar ökar

Vi stannar kvar i Läkartidningen som vet berätta att ”Överbeläggningarna ökade med nästan 20 procent 2016”. Artikeln bygger på uppgifter från SKL och visar att Sörmland kan koras till svenska mästare i överbeläggningar – 10,2 dito per hundra disponibla vårdplatser att jämföra med riksgenomsnittets 3,7. I den andra ändan av ”ligan” hittar vi Kronoberg som under de senaste fyra åren inte haft några utlokaliseringar alls.

Lika illa och förmodligen ännu värre tycks det vara i Storbritannien där överbelastningen inom intensivvården enligt kritiska läkare nu har en sådan omfattning att även livräddande operationer måste ställas in. Allt enligt en artikel i dagens The Guardian.

Om vårdplatsdebatt i UK, effektivare utskrivning från sjukhus, förändringsarbete och läkarmedverkan samt bloggtips om akutläkare

Årets sista blogg får ett något blandat innehåll. I avvaktan på nya infallsvinklar under 2017 vill jag passa på att tillönska mina läsare

Ett Gott Nytt År

Vårdplatsdebatt i Storbritannien

I Storbritannien är vårdplatsdiskussionen minst lika aktuell och högljudd som i Sverige. I oktober kunde The Telegraph berätta att det finns långtgående planer inom NHS på att ytterligare minska antalet vårdplatser och lägger ner ett betydande antal akutmottagningar. Bakgrunden till de drastiska åtgärderna är såväl ett rekordstort budgetunderskottet som personalbrist (och ett växande beroende av bemanningsföretag).

Till saken hör att under det senaste decenniet har mer än var fjärde vårdplats försvunnit. Storbritannien har enligt OECD-statistiken (år 2014) 2,7 vårdplatser per 1 000 invånare vilket är marginellt mer än Sverige (2,5). Och precis som i vårt land är det många, inte minst bland vårdpersonal och patientorganisationer, som är oroade inför utvecklingen.

Till de som går mot strömmen hör dock professorn och chefssjuksköterskan inom NHS England Jane Cumming.  I en intervju i samma tidning nyligen (27/12) hävdade hon att det skulle vara bättre och effektivare att satsa pengarna på att vårda fler i eget hemmet istället för i dyra sjukhussängar.

Effektivare utskrivning från sjukhus

Regeringen har i dagarna (20/12), ett drygt halvår senare än tidigare aviserat, i en lagrådsremiss föreslagit att en lag om utskrivning från sjukhus ska ersätta den nuvarande betalningsansvarslagen. Förslaget följer vad jag kan se i stora delar förslagen i Göran Stiernstedt utredning ”Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård” (SOU 2015:20).

Kommentarerna har framför allt skjutit in sig på att det kommer att ställas betydligt tuffare krav på snabba insatser från kommunernas sida. Om inte kommunerna och landstinget/regionen kommer överens om något annat kommer betalningsansvar att inträffa redan efter 3 dagar mot dagens 5 vardagar. Ännu större blir förändringen för psykiatrisk vård (inklusive rättspsykiatrisk vård) där den tidsgränsen för närvarande är 30 vardagar.

Till saken hör dock att förslaget också ställer mycket tydliga krav på insatser från primärvårdens sida som måse vara uppfyllda om betalningsansvaret ska träda i kraft. Jag återkommer med en närmare analys när propositionen kommer, även om jag har svårt att tro att lagrådsremissen ger upphov till några större ändringar av förslaget.

Förändringsarbete och läkarmedverkan

”Om ett förändringsarbete inom sjukvården ska lyckas måste ledningen få med sig läkarna”. För slutsatsen står forskaren Thomas Andersson vid Högskolan i Skövde enligt en artikel i Läkartidningen. Slutsatsen bygger på studier av utvecklingsprojekt i sjukvården som beskrivs som lyckade.

Även om underlaget är tämligen magert - tre fallstudier – stämmer slutsatserna väl med min egen praktiska erfarenhet som chef  (och icke läkare) inom hälso- och sjukvården i mer än 20 år varav drygt 10 som sjukhusdirektör. Dock med ett viktigt tillägg – läkarkåren är ingalunda en enhetlig grupp med samma åsikter vare sig det gäller till exempel organisation eller prioritering och resursfördelning mellan olika verksamheter och insatser. Inte sällan uppstår det starka motsättningar mellan läkare som är förespråkare respektive motståndare till olika former av förändringar.

Mer om akutläkare

I min förra blogg tog jag upp frågan om akutläkare, mot bakgrund av Uppsala läns landsting nygamla satsning på den nya specialiteten. Vill passa på att tipsa om ett blogginlägg av anestesiologen Nicholas Aujaly i detta ämne.

Nu satsar Uppsala på akutläkare - igen

I en blogg den 6/5 2015 kommenterade jag utvecklingen av akutläkarfunktionen under rubriken ”Akutläkare på G efter mödosam resa”. Utgångspunkten för inlägget var Socialstyrelsens beslut att låta akutläkare blev en egen basspecialitet från och med den första maj samma år. Samtidigt redovisade Läkartidningen resultatet av en enkät som visade att det fanns drygt 250 läkare som utbildade sig till specialister i akutsjukvård. Vidare framgick att även mindre sjukhus i allt större utsträckning börjat intressera sig för akutläkarkonceptet.

I senaste Läkartidningen berättas att akutläkarfunktionen fortsätter att sprida sig, den här gången till landstinget i Uppsala. Nyheten är särskilt intressant mot bakgrund av att i samband med ett sparpaket 2012 avvecklades akutläkarutbildningen vid Akademiska sjukhuset. Nu tas dock nya tag och fyra ST-tjänster för blivande akutläkare har inrättats, varav två vid Akademiska och två vid lasarettet i Enköping. Sistnämnda må ses som en illustration just till fenomenet att den nya sepcialiteten sprider sig även till mindre sjukhus.

Universitetslektor Martin Wohlin ”hoppas att detta ska leda till läkare som vågar ta ansvar, kan kommunicera och som tillbringar en stor del av sin tid på akutmottagningen, så att vi kan bygga upp ett klimat och en kultur av lärande även bland läkarna på akutmottagningen”.

Det ska bli intressant att följa utvecklingen av akutläkarfunktionen i såväl Uppsala och Enköping som på andra håll. Inte minst gäller det hur avgränsningen i förhållande till andra specialiteter kommer att utvecklas över tid. En aktuell fråga är om det kommer att vara möjligt att bedriva akut internmedicinsk verksamhet med hjälp av akutläkare men utan tillgång till narkosläkare vid sjukhus där det inte bedrivs någon akut kirurgi.

Blandat konfekt – om AT-läkare, akutläkare och holländsk sjukvårdsreform efter tio år

Med sommaren i backspegeln har nyhetsflödet tagit ny fart. Här kommer ett litet nedslag i några i mitt tycke särskilt intressanta frågor.

Den femte upplagan av SYLF:s AT-ranking har besvarats av nästan 1600 AT-läkare som fullgör eller nyss avslutat sin AT-tjänstgöring. SYLF skriver på sin hemsida att de svarande ger ”en oroväckande bild av tillståndet för AT. Medan AT fortfarande håller hög kvalitet på många orter och kliniker berättar ett mycket stort antal svarande, från en lång rad av landets AT-orter, om en AT vars roll som utbildningstjänst och yrkesintroduktion allt mer utarmas”. För första gången har SYLF frågat om AT-läkarna (i praktiken) tjänstgör som ensam primärjour på akuten utan stöd av en legitimerad läkare. Nästan 2/3 svarar ja på frågan, något som sannolikt kommer att noteras med stort intresse av IVO.

På tal om AT så har SKL yttrat sig över förslaget till reformerad läkarutbildning. Inte helt oväntat blir det tummen ner för ett avskaffande av AT-tjänstgöringen. AT är en viktig rekrytringsbas för landstingen och osäkerheten är stor om konsekvenserna av förslaget.

SKL :s invändningar torde väga tungt i den här frågan och därför är min prognos att AT blir kvar, möjligen med vissa mindre justeringar. En liten öppning från SKL:s sida är kanske formuleringen att det i vart fall krävs ”ytterligare utredning” om AT ska upphöra.

I en tidigare blogg (6/5) har jag diskuterat konsekvenserna av att allt fler sjukhus nu inför särskilda akutläkare. För den intresserade kan jag rekommendera artikeln ”Stort behov av akutläkare på jourtid” som beskriver erfarenheterna av ett akutläkarprojekt vid Norrlands universitetssjukhus (NUS). Klart läsvärt!

För ganska många år deltog jag tillsammans med kollegor från såväl Sverige som Storbritannien i en studieresa till Nederländerna för att lära oss mer om hur ett försäkringsfinansierat sjukvårdssystem med konkurrerande utförare fungerar. Trots stora ansträngningar av våra tillmötesgående holländska värdar kunde vi bara konstatera att upplägget var alltför komplicerat för att förstås. Dock sade man sig vara nöjd med resultaten så vår slutsats var enkel; ”if it ain´t broke, don´t fix it”.

Så blev det nu inte och en omfattande sjukvårdsreform genomfördes för drygt ett decennium sedan, vars konsekvenser finns beskrivna i NEJM:s senaste presentation av olika länders sjukvårdssystem. Än en gång besannas slutsatsen stora och övergripande sjukvårdsreformer är något av ett vågspel. Artikelförfattaren konstaterar således att ”Det holländska experimentet med införande av reglerad konkurrens tar tid, är tekniskt och politiskt komplext och kräver många ad-hoc-lösningar – samtidigt som utfallet är långt ifrån säkert […] Efter nästan 10 år har inte reformen medfört vare sig den önskade kostnadskontrollen eller det förväntade kvalitetslyftet”.

Akutläkare på G efter mödosam resa

Försöken att etablera akutläkare i svensk sjukvård efter förebild från bl. a USA har inte direkt gått på räls. Flera akutläkarsatsningar under årens lopp har havererat eller dött sotdöden. En av flera bidragande orsaker har varit att det rört sig om en tilläggsspecialitet, inte en basspecialitet. Satsningen har dock drivits vidare av engagerade eldsjälar som nu fått lön från mödan. Från och med 1 maj i år har Socialstyrelsen beslutat att akutsjukvård ska vara en egen basspecialitet.

Läkartidningen har genomfört en enkät som visar att det f.n. finns drygt 250 läkare som utbildar sig till specialister i akutsjukvård. Av artikeln framgår även att även mindre sjukhus nu intresserar sig för akutläkarkonceptet.

Att välutbildade akutläkare höjer standarden på akutmottagningarna rådet det knappast någon tvekan om. Jämfört med läkare under utbildning liksom andra "gästspelande" specialister på akuten bör inslaget av undvikbara inläggningar i sluten vård liksom onödiga och kostsamma utredningar och provtagningar "för säkerhets skull" definitivt kunna minska. Till detta kan även läggas värdet av den stabilitet i organisation och rutiner som med all säkerhet blir följden när läkare med specialintresse för akutsjukvård tar över ansvaret.

Höjd kvalitet således med andra ord. Däremot är det osäkert om satsningen går att räkna hem i rent monetära termer. Rekryteringen av akutläkare torde knappas minska behovet av andra specialister i jour eller beredskap, även om dessa kan avlastas en del av det akut flödet. En väl beprövad och erfarenhetsmässigt baserad tumregel är att nya medicinska metoder och kompetenser medför bättre kvalitet - till en högre kostnad. I avsaknad av evidens för motsatsen tror jag att det gäller också för den (förvisso välmotiverade) satsningen på akutläkare.