Obamacare efter Trumps triumf

I en blogg den 11 oktober gav jag mig på en förutsägelse av vad som kommer att hända med Obamacare (Affordable Care Act – ACA) efter presidentvalet den 8 november. Det borde jag inte ha gjort. Min bedömning var nämligen att kongressen även efter valet skulle vara så splittrad att alla radikala förändringar skulle blockeras på samma sätt som hittills.

Valet av Donald Trump som USA:s 45:e president var lika överraskande för flertalet som förhållandet att republikanerna lyckades behålla majoriteten i såväl representanthus som senat. Helt nya möjligheter öppnar sig nu med en republikansk president i kombination med en kongress med republikanskt styre i båda kamrarna.

Därmed ligger vägen – helt i strid med vad jag trodde – öppen för att sätta spiken i kistan för Obamacare. Republikanerna i kongressen har sedan ACA:s tillkomst fattat ett 60-tal beslut för att få lagen upphävd som dock samtliga avvisats av Barack Obama med stöd av presidentens vetorätt

Partiets valplattform från i somras klargör tydligt förväntningarna att en republikansk president redan dag 1 (”on the first day in office”) efter installationen i januari 2017 tar beslut om att påbörja avvecklingen. ”Varje ärlig agenda för att förbättra hälso- och sjukvården måste börja med att börja avveckla ACA.”

Helt enkel blir dock inte processen. För att rakt av upphäva lagen skulle det krävas en kvalificerad majoritet i senaten genom att minst 60 senatorer röstar för förslaget, något som är helt utopiskt med tanke på att republikanerna bara förfogar över 51 av 100 ledamöter.

Istället kommer ACA successivt att urholkas genom en rad beslut som pulveriserar olika delar av lagen, något man med fog kan beskriva som ett flerårigt krypskytte. Till saken hör att republikanerna är starka motståndare mot lagen utan att för skull ha en klar bild av vad som ska komma istället. Dessutom finns det en klar sannolikhet för att stridande viljor inom partiet kan ha svårt att enas om annat än att man är mot allt vad Obamacare heter. Tea-party-rörelsens förespråkare har ju inte tvekat att ta heder och ära av sina republikanska partikamrater under senare år.

I ett avseende kommer man dock att kunna enas – kvinnors rätt till abort ska inskränkas i största möjliga utsträckning . På den punkten kommer den republikanska valplattformen att vara styrande. Den stadgar bland annat att skattebetalarna inte ska vara tvingade att finansiera sådana ingrepp och all statlig finansiering eller subvention av aborter ska upphöra och förbjudas. Samvetsklausuler ska dessutom införas som gör att såväl vårdpersonal som sjukvårdsorganisationer får rätt att neka att utföra aborter.

Tyvärr får man förmoda att detta kommer att inspirera abortmotståndare också på den här sidan Atlanten. I övrigt har jag svårt att se att den europeiska kontexten påverkas nämnvärt av Trumps sjukvårdspolitik – även om min kristallkula av naturliga skäl känner sig lite skamfilad just nu.

Obamacare efter presidentvalet

Det amerikanska presidentvalet närmar sig, vilket få torde ha kunnat undgå att märka. Söndagens debatt (måndag morgon för oss) mellan Clinton och Trump var en säregen upplevelse som med bästa vilja i världen inte kan rubriceras som minnesvärd.

En av många frågor är hur utgången av det kommande valet kan komma att påverka utformningen av ”Obamacare” – eller Affordable Care Act (ACA) som är det officiella namnet. Först som sist kan konstateras reformen varit framgångsrik i så motto att antalet amerikaner som saknar sjukvårdsförsäkring har minskat från 48,6 miljoner år 2010 till 27,3 miljoner i mars 2016 enligt officiella siffror. Samtidigt är siffran över antalet försäkrade klart under Obamaadministrationens förhoppningar.

Trots ekonomiska sanktioner mot den som saknar försäkringsskydd i andra former – till exempel genom sin arbetsgivare - och inte ansluter sig är det många som avstår. Eftersom yngre och/eller personer som betraktar sig som friska i särskilt hög grad ställer sig utanför uppnås inte den riskfördelning som utmärker obligatoriska och allomfattande system som är normen i Europa. Vissa försäkringsbolag har därför aviserat kraftiga premiehöjningar inför framtiden, medan några av de riktig stora bolagen (UnitedHealthcare, Humana och Aetena) helt enkelt drar sig ur marknaden i vissa delstater.

En hörnsten i reformen är att olika sjukhus och vårdgivare ska konkurrera med varandra och därmed bidra till att hålla kostnadsutvecklingen i schack. Så fungerar det förvisso på sina håll men samtidigt ökar antalet orter där det vara finns en vårdgivare som därmed får monopol på marknaden.

Summa summarum – det finns stora utmaningar som USA:s nästa president måste hantera för att stabilisera systemet. Hillary Clinton, som är en varm anhängare av ACA, väntas föreslå av skatt på försäkringar med extremt höga premier (”Cadillac tax”) i kombination med skattesubventioner för att hålla nere premierna för försäkringar som riktar sig till bredare grupper.

Betydligt mer svårbedömt är hur ACA skulle påverkas om det istället blir Trump som tar över. I valrörelsen har han visserligen sagt att lagen ska upphävas men utan tydliga besked om vad som skulle komma istället. Den republikanska valplattformen innehåller i och för sg flera inslag som partiets majoritetsledare i representanthuset, Paul Ryan står bakom. 

Bland annat vill man sätta gränser för de dyrbara skadeståndsprocesserna, tillåta försäkringsbolagen att konkurrera över delstatsgränserna och inrätta personliga hälsokonton som kan användas för att täcka vårdkostnader som inte omfattas av försäkringsskyddet. Någon skyldighet för Trump att förverkliga dessa idéer finns dock inte och förhållandet att Ryan efter den senaste debatten i praktiken tagit sin hand från Trump gör att det är ytterst osäkert hur denna skulle agera i denna – liksom många andra – frågor.

Mycket tyder dock på att - oberoende av utgången av presidentvalet - så kommer kongressen att vara lika splittrad i framtiden som under senare år. Att uppnå en majoritet för större förändringar i ACA blir därmed i praktiken en omöjlighet. Stalltipset är därför att i och för sig angelägna åtgärder skjuts på framtiden med inriktning på vilka beslut som ska fattas efter 2020 års val!

"Europe´s health system on life support"

Efter en veckas avkopplande vistelse i charmiga Umbrien är det dags att återvända till bloggossfären. Rubriken är hämtad från den amerikanske nättidningen Politico som i en fördjupad rapport granskat de europeiska sjukvårdssystemen med relativt skeptiska glasögon.

Oavsett om det handlar om skattefinansierade system (som i Skandinavien och Storbritannien) eller de försäkringssystem som är vanliga i kontinentaleuropa blir problembilden densamma. En åldrande befolkning ställer successivt nya och större krav på vårdens omfattning och innehåll samtidigt som kostnadsutvecklingen i allmänhet och för läkemedel i synnerhet blir allt svårare att hantera. Sistnämnda handlar inte minst om avancerade men mycket dyra mediciner för till exempel cancerbehandling.

Dessutom söker sig patienter i allt större utsträckning till sjukhusens akutmottagningar vilket medför onödigt höga kostnader för åtkommor som skulle kunna behandlas lika bra – men betydligt billigare – i primärvården. Till detta kommer stora kulturella skillnader i behandlingspraxis. Som exempel nämns att Cypern redovisar sju sjukhusinläggningar per capita medan motsvarande siffra för Österrike är tjugo. Och i Storbritannien skrivs nyförlösta kvinnor vanligtvis ut efter ett par timmar medan de i Belgien kan ligga kvar på sjukhus i fem dagar.

Artikeln är välskriven och klart läsvärd allrahelst som den låter olika experter och bedömare redovisa sina åsikter och tänkbara förslag på lösningar. Någon enighet om vilken medicin som ska skrivas ut för att bota eller i vart fall lindra ”patientens”  symtom är det inte tal om – ytterst är det en fråga som måste hanteras av oss som medborgare och våra förtroendevalda.

I en annan artikel belyses den besvärliga ekonomiska situationen för sjukvården i Italien där inte minst kostnadsutvecklingen för läkemedel står i fokus för debatten.

Även i min nästa blogg blir det ett internationellt perspektiv då jag ska försöka svara på frågan; Vad händer med Obamacare beroende på vem som blir nästa president i USA?