Värdefull kartläggning av vård på distans

Vård på distans, e-hälsa, telemedicin, distansöverbryggande teknik – kärt barn har många namn – är förvisso ingen ny företeelse. Inte minst teleradiologin är sedan länge en synnerligen etablerad verksamhet men det finns också många andra exempel på i bruk varande och mer eller mindre väl fungerande kliniska användningsområden.

Någon självklar framgångssaga kan man dock inte tala om. Under årens lopp har otaliga nya tillämpningar prövats som, trots att de i många fall varit hyggligt framgångsrika, inte överlevt i praktiken. Därför är det viktigt att granska och dra lärdomar av såväl lyckade som misslyckade projekt.

Västerbottens läns landsting har arbetat med att utveckla vård på distans sedan mitten av 1990-talet. Mot den bakgrunden är det särskilt intressant att ta del av rapporten ”Kartläggning av vård på distans i Västerbottens läns landsting”. Rapporten bygger på en kartläggning som genomförts med stöd av intervjuer med representanter för verksamheter inom landstinget som arbetar med vård på distans. Totalt redovisas ett 40-tal olika arbetssätt varav 29 har kartlagts mer i detalj.

Tillämpningarna har delats in i sex kategorier

• Multidisciplinära konferenser och ronder med distansmedverkan
• Behandling i och nära hemmet
• Distansmottagningar
• Konsultationer och jourstöd
• Provtagning och egenmätning
• Nätverk, samarbeten och övrigt distansstöd.

Sammantaget konstateras att de tillämpningar som kartlagts ”har olika status och mognadsgrad”. Generellt sett anser många av de intervjuade att ”det finns en stor potential för vidareutveckling såväl inom den egna som inom andra verksamheter”.  Samtidigt ges en god bild av de hinder och svårigheter som gör att införande av vård på distans inte alltid löper som på räls.

• Evidens för den nytta som satsningarna medfört är ”generellt sett låg med få undantag.” Ganska exakt hälften av de tillfrågade efterlyser således stöd för att uppskatta nyttoeffekterna.
• Det saknas samordning och endast ett fåtal uppger att det sker kommunikation mellan verksamheterna för att utbyta erfarenheter och rutiner.
• Det råder osäkerhet om såväl besöksregistrering som rutiner för journalföring
• Flera verksamheter efterlyser mer utbildning för att bättre kunna hantera tekniken, som inte alltid tycks fungera helt felfritt. Således förekommer brister i ljud- och bildkvalitet, framför allt vid videokommunikation. Vidare efterlyses bättre tillgång till support vid tekniska problem, inte minst vid akuta konsultationer.

 Sist men inte minst önskas ”tydliga direktiv från ledning och chefer som minskar valfriheten”, något som ”skulle öka användningen och göra det lättare att implementera arbetssätten på bredden. Det skulle också begränsa påverkan av enskilda medarbetares attityder.”

Kartläggningen är väl genomförd och ger såvitt jag kan bedöma en realistisk bild av såväl nuläge som framtidsmöjligheter. Samtidigt är det slående att ganska mycket av den kliniska tillämpningen omfattar den mer specialiserade vården. Däremot kan man nog konstatera att det återstår mycket att göra innan primärvården – i såväl Västerbotten som andra län – på bred front har tillgång till det distansstöd den såväl behöver – dessutom baserat på dess specifika behov och förutsättningar.

På den punkten ansluter jag mig till förslaget att det krävs mer av övergripande styrning och ledning. Det kan således inte vara rimligt att primärvårdens servicebehov ska vara beroende av om det råkar finns enskilda, engagerade sjukhusläkare som är intresserade av att utveckla vård på distans i samarbete med primärvården. 

Mer om vård på distans

Kärt barn har många namn; telemedicin, e-hälsa eller distansöverbryggande teknik. Oavsett vilket begrepp vi använder så är det ingen tvekan om att nya tekniska (och ibland också gamla) möjligheter påverkar hur vården organiseras.

I Norrbotten kommer tre hälsocentraler (Överkalix, Övertorneå och Haparanda) att kunna koppla upp sig vid video till akutmottagningen på Kalix sjukhus. Under jourtid kommer specialutbildade sjuksköterskor vid de tre hälsocentralerna att svara för bemanningen.

En av drivkrafterna för denna modell har varit att koncentrera läkarinsatsen till ”kontorstid”; en annan att kunna erbjuda patienter tillgång till specialistbedömning utan att nödvändigtvis behöva åka till sjukhuset. Läs mer i landstingets pressmeddelande där det också finns en film som beskriver hur det fungerar.

Ett annat intressant om än mer högteknologiskt exempel är den studie av telemedicin inom strokevården som Dagens Medicin refererar. Under 3 ½ månad bedömdes 100 patienter med misstänkt stroke av ett mobilt stroke-team i Cleveland, USA. Jämfört med en kontrollgrupp var resultatet att den mobila lösningen medförde en klar tidvinst både vad gällde tillgång till datortomografi och insättande av läkemedelsbehandling (trombolys).

Forskarna konstaterar att det krävs fler studier för att kunna bedöma om metoden är kostnadseffektiv. Bedömningen är dock det att rent tekniskt är möjligt att påbörja behandlingen snabbare med hjälp av telemedicin i kombination med en mobil enhet.

Låt mig till sist berätta om när jag vid en internationell telemedicinsk konferens i London för mer än ett decennium stötte på ett telemedicinsk begrepp som förbryllade mig – POTS. En rad läkare hänvisade till deras frekventa användning av just denna teknik som jag aldrig hört talats om. Nu var det ingen ny teknisk landvinning som jag missat; POTS står för Plain Old Telephone System! Och förvisso är telefonen fortfarande den utan tvivel mest använda telemedicinska tillämpningen för kunskapsstöd och konsultationer.

Doktor på distans

Veckotidningen Time beskriver i sitt senaste nummer (9 november 2015) hur distanskonsultationer blir ett allt vanligare inslag i den amerikanska sjukvården. Innevarande år beräknas antalet läkarkonsultationer via video i USA uppgå till 7,2 miljoner. Siffran väntas stiga till 124 miljoner år 2019! En viktig drivkraft är en växande brist på primärvårdsläkare som medför långa väntetider. Till detta kommer att de stora försäkringsbolagen i allt högre utsträckning börjat ersätta patientavgiften för vård på distans.

I artikeln ”Why (almost) everyone is embracing the digital docktor” berättas om nätbaserade Maven Clinic, som etablerade sig i april i år och som enbart vänder sig till kvinnor. Även stora och ansedda vårdgivare som exempelvis Cleveland Clinic erbjuder numera videkonsultationer.

Kritikerna – för sådana finns – oroar sig för att allvarligare sjukdomar döljer sig bakom vanligtvis banala tillstånd som hosta, ont i halsen och feber riskerar att förbli oupptäckta innan allvarliga symtom ger sig till känna. Dessutom finns en oro för att webbläkare i högre utsträckning kommer att förskriva bred-spektrum antibiotika i onödan, något som en amerikansk uppföljning från i våras bekräftade.

Hos oss kan man väl inte direkt säga att denna form av vård ännu fått sitt stora genombrott, även om tekniska förutsättningar och viss praktisk tillämpning finns, framför allt inom glesbygdsmedicinen. Möjligen kommer utvecklingen att stimuleras av privata initiativ som Lundabaserade Min Doktor eller KRY, som bemannas av läkare i Stockholm. Kostnaden för en videobedömningen ligger runt 300 kr och omfattas inte av högkostnadsskyddet.

Att även den offentligt finansierade hälso- och sjukvården kommer att ta till sig det här arbetssättet på bredare front är inte någon högoddsare.

För övrigt kan det vara värt att notera att den finländska sjukvårdsreformen (mer om denna i en kommande blogg), bland annat utgår från att vården i framtiden blir mer webb-baserad.