Svensk primärvård i internationell jämförelse - del 2

Dags för del 2 på temat Svensk primärvård i internationell jämförelse baserat på Vårdanalys rapport ”En primär angelägenhet”. Jämförelsen omfattar, förutom Sverige, Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien.

Av de fem länderna har Sverige den lägsta graden av central styrning av primärvården. I de övriga fyra länderna definieras uppdraget i huvudsak på nationell nivå. Detsamma gäller även ersättningssystemens utformning. I övriga länder ”regleras ersättningen i ett nationellt avtal som baseras på återkommande förhandlingar mellan representanter för finansiärer respektive vårdgivare”. Dock finns det i Nederländerna ett visst utrymme får sådana överenskommelser på lokal nivå.

Slutsatsen blir därför att ”den svenska löningen, där 21 landsting i stort sett ensidigt fattar beslut om ersättningsprinciper och hur uppdraget preciseras, avviker därför från förhållandena i de andra länder som studerats.”

I fråga om ersättning är annars en generell trend i Europa att systemen alltmer går mot en blandning av ersättningsprinciper för att främja parallella mål om tillgänglighet, kvalitet och effektivitet.

En markant skillnad är friheten för vårdgivare i Sverige att själva bestämma var de vill etablera sig, vilket ju är en central del i det lagstadgade vårdvalssystemet. Däremot gäller motsatsen när verksamheten väl är etablerad. I övriga länder kan mottagningarna/läkarna ”själva välja tak för antalet listade” om än med vissa reservationer. Det finns också ”ett större utrymme att neka individer att lista sig om de bor långt från mottagningen.”

Kontinuiteten – eller snarare bristen på densamma – är som bekant en akilleshäl i svensk sjukvård. I Danmark, England och Nederländerna ”finns en lång tradition av att bygga upp en relationell kontinuitet mellan allmänläkare och invånare.” I Norge förstärktes personkontinuiteten genom fastlegereformen för knappt ett decennium sedan.

Däremot ger rapporten inte stöd för att övriga länder skulle vara bättre på att koordinera olika delar av vården. De studerade länderna tycks ”i mindre grad vara bra förebilder när det gäller samordning mellan primärvården och annan vård.” Särskilt fragmenterad är primärvården i Norge och Danmark.

Vad gäller primärvårdens jouransvar är det framför allt Norge som är avvikande. I princip är det enbart läkare eller ambulanspersonal som kan remittera patienter till sjukhusens akutmottagningar.

I åtminstone ett avseende tycks utvecklingen gå i riktning mot den svenska primärvårdsmodellen med större mottagningar och ett utökat ansvar för sjuksköterskor. Detta gäller i någon mån Danmark och Norge men framför allt Storbritannien.

En slutsats man kan dra av rapporten är att oavsett hur man organiserar primärvården och sjukvården i övrigt uppstår målkonflikter. Varje system har såväl styrkor som svagheter och det går inte att på sakliga grunder hävda att en viss modell är uppenbart bättre än någon annan. Därför går det inte att påstå att svensk primärvård generellt sett är vare sig bättre eller sämre än något vad som gäller för övriga länder.

Icke desto mindre kan jämförelser av det här slaget ge inspiration inför framtiden. Min prognos är att rapporten framför allt kommer att ge näring åt de som argumenterar för en ökad nationell styrning av primärvårdens uppdrag.

Svensk primärvård i internationell jämförelse - del 1

I min blogg 5/5 lovade jag att återkomma med mer fakta och underlag från Vårdanalys rapport “En primär angelägenhet”, ett löfte jag nu tänker infria. Rapportens kapitel 7 har rubriken ”svensk primärvård i internationell jämförelse” och innehåller en hel del matnyttigt.

Jämförelsen omfattar, förutom Sverige, primärvårdssystemen i Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien. Urvalet är klokt och motiveras med att dessa länder i tidigare internationella studier ”bedömts ha en förhållandevis stark primärvård” som dessutom har relativt liknande förutsättningar som i Sverige.

De centrala slutsatserna är följande

·      Primärvårdens utmaningar är i hög grad densamma i samtliga fem länder

·      Sverige har färre primärvårdsläkare än de övriga länderna. Detta gäller både i förhållande till befolkningens storlek och i förhållande till samtliga läkare inom hälso- och sjukvården

·      Å andra sidan har de svenska primärvårdsmottagningarna fler sjuksköterskor och annan personal som svarar för en stor del av patientkontakterna

·      I styrningen i form av uppdrag och ersättningssystem regleras till skillnad från Sverige i huvudsak på nationell nivå genom avtal och överenskommelser

·      En markant skillnad är att den svenska primärvården har ett mycket större kostnadsansvar för läkemedel och besök hos andra vårdgivare (”otrohetsersättning”)

En i och för sig relevant fråga som dock inte går att besvara är hur resurserna/kostnaderna skiljer sig åt mellan länderna. Alltför stora olikheter i hur primärvården definieras och organiseras gör tyvärr en sådan jämförelse omöjlig.

Ett exempel på detta är det norska fastlegesystemet som i princip enbart bemannas av allmänmedicinare och hälsosekreterare. Å andra sidan motsvarar begreppet primärvård i Norge alla den vård som tillhandahålls och finansieras av kommunerna, vilket i Sverige motsvaras både av landstingens primärvård och den kommunala sjukvården.

Noterbart är att andelen allmänläkare i primärvården i förhållande till andra specialiteter har minskat mellan 2002 och 2014 i samtliga länder, således även i Norge. Ser man till antalet allmänläkare per 1 000 invånare ligger Storbritannien och Nederländerna i topp (0,80 för båda) tätt följt av Norge (0,79). Motsvarande siffror för Danmark är 0,72 och med Sverige på jumboplatsen med 0,65.

I en kommande blogg (del 2)  återkommer jag med fler intressanta uppgifter om svensk primärvård i ett internationellt perspektiv.

Vårdanalys med fokus på primärvård

Myndigheten Vårdanalys har på regeringens uppdrag analyserat förutsättningarna ”för en jämlik, patientcentrerad och effektiv primärvård ur ett patient- och medborgarperspektiv.” Resultatet redovisades häromdagen i en rapport med det fyndiga (nåja) namnet ”En primär angelägenhet” med undertiteln ”Kunskapsunderlag för en förstärkt primärvård med patienten i centrum.”

Inledningsvis konstateras – för vilken gång i ordningen kan man undra – att den svenska primärvården står för drygt 18 procent av hälso- och sjukvårdens resurser, ”vilket är lite i en internationell jämförelse.” En annan favorit i repris är konstaterandet att ”trots motsatta ambitioner har primärvårdens resursandel också minskat under de senaste åren.”

Bland slutsatserna kan noteras att ”primärvården skiljer sig åt geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet minskar”. Onekligen en tydlig krisstämpel med andra ord. De geografiska skillnaderna är enligt myndigheten så stora att ”att vi kan tala om 21 olika primärvårdssystem i Sverige”.

Rapporten identifierar tre särskilt viktiga utvecklingsområden, som samtliga är väl kända sedan tidigare.

1. Tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården
2. Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser
3. Stärk primärvårdens handlingskraft och skapa förutsättningar för lärande

Avslutningsvis utfärdas ett antal rekommendationer till dels regeringen, dels till landstingen. Inte oväntat föreslås regeringen göra ”en samlad översyn i syfte att tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion”. På den punkten riktas mina blickar mot den nationella primärvårdssamordnaren Anna Nergårdh, som bland annat har i uppdrag att utforma ett nationellt uppdrag för primärvården.

I min kristallkula framtonar en allt större sannolikhet för att resultatet på något eller några års sikt blir en nationell – statlig - reform som tar sikte på ett tydligare och mer enhetligt primärvårdsuppdrag. På den punkten tror jag att det kommunala självstyret kommer att få vika ner sig.

Vårdanalys utredning innehåller i övrigt en uppsjö fakta inklusive såväl nationella som internationella jämförelser. I en kommande blogg återkommer jag med en exposé av de i mitt tycke intressantaste delarna.

Avslutningsvis vill jag tipsa om Läkartidningens intervju med Anna Nergårdh (”Ettoemotståndligt uppdrag”).

Bristande förtroende för svensk hälso- och sjukvård i internationell studie

Myndigheten Vårdanalys publicerar varje år den svenska delen av den internationella IHP-undersökningen (International Health Policy Survey), som genomförs av den amerikanska stiftelsen The Commonwealth Fund.  2016 års undersökning har vänt sig till befolkningen (18 år och äldre). Totalt har drygt 7 100 svenskar besvarat enkäten. Resultatet kan jämföras med tio andra länder som också deltar (Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Nya Zeeland, Norge, Schweiz, Storbritannien och USA).

Årets studie visar enligt myndigheten ”att Sverige har svaga resultat på flera viktiga områden så som tillgänglighet, information, delaktighet och samordning”. I Tyskland och Schweiz ansvar över 95 % att den övergripande kvaliteten på sjukvården är god. I botten återfinns USA (58%), Sverige (74 %) och Kanada (77%).

Dessutom sjunker svenskarnas förtroende för vården. Andelen som tycker att ”hälso- och sjukvårdssystemet på det hela taget fungerar bra och endast mindre förändringar krävs för att det ska fungera bättre” har minskat avsevärt sedan 2010 – från 44 %  år 2010 respektive 43 % år 2013 till 31% i årets undersökning. Även här det bara USA som är sämre med sina 19%. I topp hittar vi Tyskland (60 %), Norge (59 %)  och Schweiz (58 %),

Samma trend kunde för övrigt noteras i 2015 års studie där de svarande utgjordes av läkare i primärvården. Vårdanalys konstaterar att ”undersökningen visar något av en paradox i svensk hälso- och sjukvård – de svenska patienterna har i många avseenden sämre erfarenhet av vården än patienterna i övriga länder, samtidigt som andra studier visar att Sverige har medicinska resultat som står sig väl i en internationell jämförelse.”

Kort om de svenska resultaten i övrigt i förhållande till utfallet i övriga länder.

• Få patienter avstår från vård på grund av kostnaden
• Betydligt färre svenskar har en fast läkarkontakt
• Svenska patienter upplever en sämre tillgänglighet till såväl primärvård som specialistsjukvård och akutsjukvård
• Svenska patienter med kronisk sjukdom är mindre delaktiga i vård och behandling

Årets rapport bekräftar att Sverige fortsätter att i jämförelse med andra länder uppvisa tydliga brister vad gäller tillgänglighet, information, delaktighet och koordinering. Varför det är på det sättet ger studien inget svar på – här får vi vänta på en fördjupad analys av de svenska resultaten som Vårdanalys kommer med under 2017. Min egen teori är att bristerna i detta avseende sannolikt i inte obetydlig utsträckning kan antas bero på primärvårdens svaga ställning i förhållande till sjukhusspecialiteterna.

Mer uppseendeväckande är minskningen av antalet svenska respondenter som tycker att vårdsystemet på det hela fungerar bra. Här kan man verkligen tala om ett ras - från drygt 40 % till 31 % på bara ett par år. Om detta inte bara är en tillfällighet utan speglar en reell och påtaglig försämring i svenskarnas tilltro till den egna hälso- och sjukvården är det ingen tvekan om att det krävs förtroendeskapande insatser.

”Så usla är vi på att samordna vården”

I min förra blogg refererade jag den SKL-rapport som visade på mycket goda medicinska resultat för Sverige vid en internationell jämförelse. Utfallet tycks inte ha fallit Dagens Medicin på läppen. I en ledarkommentar (nr 25/2015) motsäger tidningens chefredaktör Christina Kennedy inte resultatet men med tillägget ”det är bara allt annat som brister”.

Som stöd för slutsatsen hänvisas till en nyhetsartikel i samma nummer med rubriken ”Så usla är vi på att samordna vården”. Till stöd för detta påstående hänvisas till en internationell undersökning som genomfördes år 2014 av Commonwealth Fund Internationell Policy. På frågan ”Hur ofta hjälper din ordinarie läkare eller någon på din läkares praktik till att koordinera eller planera den vård du får från andra läkare och ställen” svarade 45 % av svenskarna (drygt 4 500 personer som är 55 år och äldre) ”alltid eller ofta”.

Tyvärr redovisas inte bortfallssiffror etc. för de olika länderna i artikeln vilket givetvis inte direkt underlättar en kritisk analys. Dessutom blir man lite fundersam i hållbarheten i materialet när det uppges att andelen svenskar som gett ett positivt svar sjunkit med hela 10 procentenheter på bara ett år (från 55 procent år 2013).  Så snabba svängningar i den här typen av undersökningar är ovanliga och bör fungera som en metodologisk varningsklocka.

Bortsett från sådana futila invändningar är det ändå intressant att notera att av de länder som ligger i topp  (Storbritannien 80%, Schweiz 79%, Australien 78 %, USA 78 % samt Kanada och Nya Zeeland, båda 77%), har alla – med Schweiz som undantag - en sak gemensamt. Primärvårdens läkare har i varierande utsträckning en mer eller mindre uttalad roll som grindvakt i förhållande till sjukhusspecialister. Detta är ju som bekant ett tydligt inslag för ettan på listan – Storbritannien -  vars GP:s har funktionen som ”gate-keepers”.

Att bristande samordning och kontinuitet är en akilleshäl för svensk sjukvård har en rad tidigare undersökningar visat, så på den punkten kommer resultatet inte som en överraskning. En bidragande faktor skulle kunna vara den i Sverige allt sedan 1950-talet starka betoningen av sjukhusvård och mer specialiserad vård på bekostnad av allmänmedicinen. Det förefaller rimligt att ett anta att ett sjukvårdssystem med en hög andel sjukhusspecialister i förhållande till antalet allmänmedicinare har svårare med samordningen än länder där distriktsläkaren är den mest naturliga ingången till vården

Om det verkligen förhåller sig på det sätter kanske vi för svar på

när Myndigheten för vårdanalys kommer med en problembeskrivning till hösten med fokus just på bristande samordning i vården.