Vårdanalys med fokus på primärvård

Myndigheten Vårdanalys har på regeringens uppdrag analyserat förutsättningarna ”för en jämlik, patientcentrerad och effektiv primärvård ur ett patient- och medborgarperspektiv.” Resultatet redovisades häromdagen i en rapport med det fyndiga (nåja) namnet ”En primär angelägenhet” med undertiteln ”Kunskapsunderlag för en förstärkt primärvård med patienten i centrum.”

Inledningsvis konstateras – för vilken gång i ordningen kan man undra – att den svenska primärvården står för drygt 18 procent av hälso- och sjukvårdens resurser, ”vilket är lite i en internationell jämförelse.” En annan favorit i repris är konstaterandet att ”trots motsatta ambitioner har primärvårdens resursandel också minskat under de senaste åren.”

Bland slutsatserna kan noteras att ”primärvården skiljer sig åt geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet minskar”. Onekligen en tydlig krisstämpel med andra ord. De geografiska skillnaderna är enligt myndigheten så stora att ”att vi kan tala om 21 olika primärvårdssystem i Sverige”.

Rapporten identifierar tre särskilt viktiga utvecklingsområden, som samtliga är väl kända sedan tidigare.

1. Tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården
2. Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser
3. Stärk primärvårdens handlingskraft och skapa förutsättningar för lärande

Avslutningsvis utfärdas ett antal rekommendationer till dels regeringen, dels till landstingen. Inte oväntat föreslås regeringen göra ”en samlad översyn i syfte att tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion”. På den punkten riktas mina blickar mot den nationella primärvårdssamordnaren Anna Nergårdh, som bland annat har i uppdrag att utforma ett nationellt uppdrag för primärvården.

I min kristallkula framtonar en allt större sannolikhet för att resultatet på något eller några års sikt blir en nationell – statlig - reform som tar sikte på ett tydligare och mer enhetligt primärvårdsuppdrag. På den punkten tror jag att det kommunala självstyret kommer att få vika ner sig.

Vårdanalys utredning innehåller i övrigt en uppsjö fakta inklusive såväl nationella som internationella jämförelser. I en kommande blogg återkommer jag med en exposé av de i mitt tycke intressantaste delarna.

Avslutningsvis vill jag tipsa om Läkartidningens intervju med Anna Nergårdh (”Ettoemotståndligt uppdrag”).

Studio Ett om krisande primärvård

P 1-programmet Studio Ett sände den 7/4 ett nästan 10 minuter långt inslag under rubriken ”Brist på läkare leder till uppsägningar”. Utgångspunkten för den för svensk primärvård nedslående verklighetsbeskrivningen var hämtad från en vårdcentral i kris, Kåge Morö Backe i Skellefteå. Utarbetade läkare, delegeringar till annan vårdpersonal som ett hot mot patientsäkerheten och osäkra ansvarsförhållanden var den bild som tecknades. Enligt reportaget har 12 % av landets vårdcentraler ett vakansläge för läkare på 50 % eller mer, framför allt i glesbygd. Förutom Västerbotten är det särskilt illa ställt i Örebro län, Dalarna, Blekinge, Gävleborg och Sörmland.

Svenska Distriktsläkarföreningens ordförande Ove Andersson menade att krävs en nationell primärvårdsreform av norsk modell för att åstadkomma en reell förbättring. Det västerbottniska landstingsrådet Robert Winroth (MP) konstaterade för sin del att utbildning och rekrytering av nya läkare tar alldeles för lång tid. Därför är det troligt menade han, att fysiska besök i allt större utsträckning kommer att behöva ersätta av distanslösningar vilket nog får betraktas som en rätt rimlig prognos enligt min uppfattning.

För egen del gav reportaget upphov till en hel del funderingar om nödvändigheten av att hitta bästa möjliga arbetsfördelning mellan olika yrkesgrupper, något som nog kräver en hel del nytänkande på sina håll. Det är knappast realistiskt att räkna med att det inom överskådlig tid är möjligt att uppnå en genomsnittlig distriktsläkartäthet på 1.500 per invånare. Att i det läget hävda att dagens fördelning av arbetsuppgifter är den enda rätta och patientsäkra är knappast hållbart. Utmaningen är att genomföra en uppdragsväxling på ett ännu mer systematiskt sätt, utan att tumma på patientsäkerhet eller rimlig nivå på patientsäkerheten.

Lyssna gärna på reportaget som Du hittar här.http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=1637&artikel=6405997

Skulle primärvården tjäna på att vara oprioriterad!?

Utredningen ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) utgör, som jag tidigare bloggat om, en veritabel guldgruva i form av analys och bakgrundsfakta. Idag vill jag lyfta fram en av dess bilagor med det långa namnet ”Översiktlig historik avseende utvecklingen av primärvården och samverkan mellan kommun och landsting” (bilaga 4).

Dokumentet ger en mycket god bild av den historiska utvecklingen från 1950-talet och framåt. Inte minst slående är hur regelbundet återkommande beslut om att stärka primärvårdens ställning på sjukhusvårdens bekostnad inte förverkligats. När man tar del av alla de statliga utredningar och rapporter som lyft fram primärvårdens betydelse kan man till slut inte låta bli fundera över att det möjligen varit för mycket av det goda. Har primärvården helt enkelt blivit i det närmaste ihjälkramad av all denna omtanke?

Denna iakttagelse gäller i ännu högre grad frågan om samverkan mellan kommuner och landsting. En rubrik i bilagan sammanfattar läget; ”Samverkan mellan huvudmännen har utretts. Och utretts igen”.  I texten konstateras att ”Det är svårt för att inte säga omöjligt att överblicka alla utredningar som berört socialtjänst och hälso- och sjukvård såväl inom ramen för Statens offentliga utredningar, som myndigheter, organisationer och andra.”

Under årens lopp har statlig styrning med stöd av lagstiftning och riktlinjer från myndigheter, främst socialstyrelsen, kombinerats med öronmärkta bidrag. Utvärderingarna av sådana satsningar är dock med få undantag nedslående. Ett bra exempel är den nationella handlingsplan för hälso- och sjukvården som rikdagen fastställde år 2000. Också den här gången skulle primärvården stärkas samtidigt som alla invånare skulle få välja en egen familjeläkare.  Dessutom skulle stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt personer med psykiska funktionsnedsättningar förbättras. Totalt omfördelades nästan nio miljarder för detta ändamål under åren 2001-2004 från försvaret, varför satsningen i folkmun döptes till ”kanonpengarna”.

Socialstyrelsen fick i uppdrag att följa upp resultatet och kunde konstatera att effekterna var begränsade. Landstingen hade således inte ”lyckats omfördela resurser från den specialiserade somatiska vården till primärvården och psykiatrin.”

Slående är också de ständiga larmrapporterna om bristen på läkare i primärvården. Statens oförmåga att rekrytera provinsialläkare under 50-talet var ett motiven för att huvudmannaskapet fördes över till landstingen 1963. Trots att provinsialläkarbegreppet utmönstrades till förmån för distriktsläkare (1973) och uppbyggnaden av större vårdcentraler med fler läkare och tillgång till andra personalkategorier har bemanningskrisen varit ett ständigt återkommande tema.

Utvecklingen har onekligen präglats av ”more of the same", det vill säga politiska beslut i landstingen om att primärvården är högt prioriterad och att resurser ska överföras från sjukhusvården. Liksom återkommande statliga ingrepp i form av otaliga utredningar, riktlinjer och riktade statsbidrag vars effekter i allmänhet inte verkar ha lämnat några djupare spår.

Kanske är det dags att pröva något nytt, till exempel att låta primärvården och samverkan mellan kommuner och landsting få utvecklas i lugn och ro utan vare sig statliga utredningar eller öronmärkta bidrag och projektpengar. Tanken svindlar – för så lär det knappast bli.

För några år sedan sa en erfaren distriktsläkare till mig  ”kan vi inte låta primärvården vara oprioriterad under några år precis som sjukhusen – då kanske vi också får mer resurser”. Möjligen ligger det något i den kommentaren.

"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - från teori till praktik?

Det är ingen tvekan om att Göran Stiernstedt lyckats väl med att fånga in de utmaningar den svenska hälso- och sjukvården står inför. Betänkandet är dessutom en veritabel guldgruva båda vad gäller fakta och reflektioner.

Även om analysen i många avseenden är knivskarp saknas dock den rätta skärpan i en av de mest grundläggande frågorna – hur ska omställningen från ett ”sjukhustungt” till ett mer primärvårdsorienterat sjukvårdssystem förverkligas? Tanken att dels flytta ut sjukhusspecialister till primärvården, dels omskola sjukhusspecialister till allmänmedicinare är ingalunda ny. Hittills har olika initiativ med den inriktningen inte lett till några mer konkreta resultat, något som utredaren också konstaterar.

Långsiktigt avgörande för den framtida läkarstrukturen är avvägningen mellan ST-läkare i allmänmedicin respektive övriga specialiteter. Utredaren snuddar vid detta förhållande utan att lämna några konkreta förslag, vilket kanske inte är så konstigt med tanke på att frågan är högst kontroversiell. Det skulle helt enkelt krävas åtgärder för att begränsa tillväxttakten i den mer specialiserade vården, det vill säga länssjukhus och universitetssjukhus. Hittills är det få om ens någon sjukvårdspolitiker som ens vågat antyda den tanken, även om utredaren Måns Rosén pekat i den riktningen (se min blogg den 8/1 – ”Hur mycket träning behöver kirurger”).

Det kan f.ö. vara värt att notera att Sverige i ett internationellt perspektiv satsar ovanligt mycket av sina sjukvårdsresurser på universitetssjukvård, vilket framgår av en jämförande analys som redovisades av konsultfirman McKinsey i höstas. Således lägger t ex. Storbritannien sex procent av den samlade sjukvårdsbudgeten på denna vårdnivå medan motsvarande siffra för Sverige är 22 procent. Medan ett tyskt universitetssjukhus betjänar i genomsnitt 2,6 miljoner invånare handlar det i Sverige om 1,4 miljoner.

Det Stiernstedtska förslaget att dela upp primärvården på en allmän respektive riktad del (med ansvar för äldre med omfattande behov) har, med något undantag, inte mottagits med någon större entusiasm. Min bedömning är att det inte kommer att förverkligas – även förslaget om ett ”mjukt” remisstvång till sjukhusens akutmottagningar lär gå samma öde till mötes.

Andra delar av betänkandet kommer däremot att få varierande grad av genomslag vilket den nyligen träffade överenskommelsen mellan staten och SKL om ”stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården” (”professionsmiljarden”) illustrerar. Avtalet ligger helt i linje med utredningens tankegångar inom tre områden; bättre administrativt stöd (inklusive IT), effektivare arbetsfördelning och åtgärder för att trygga kompetensförsörjningen.

Även i övrigt finns det nog ett och annat som kan falla regering, riksdag och SKL på läppen. Ett sådant exempel torde vara att ändra vårdgarantin inom primärvården till en rätt till en medicinsk bedömning inom tre dagar utan koppling till viss yrkeskategori.

Särskilt nyfiken är jag dock på hur det blir med förslagen att minska detaljstyrningen av vården. Utredningens sammantagna bedömning är ju att ”huvudmännens ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas […] Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en `hagelsvärm” av siffror` där många uppgifter inte säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten”. Även ”metodiken att kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och handlingsplaner” får sig en känga. Här hänvisar utredningen till att man i ett landsting räknat till ”3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner.”

Ytterst handlar det här om inflytandet över verksamheten. Om fler beslut ska fattas ”av professionen” måste färre fattas på övergripande nivåer. Jag har svårt att tro att alla inblandade - inklusive statsmakterna – stillatigande och någorlunda helhjärtat kommer att omfamna en sådan maktförskjutning.

Till sist kan jag inte läsa bli att gnälla – utredningen hade mått väl av att underkastas kritisk granskning av en professionell lektör. Tröttsamma upprepningar är legio och vad som nu har sagts på 792 sidor kunde ha klarats av minst lika bra på hälften så många. Risken med den valda utformningen är att det endast är vi utredningsnördar som orkar ta oss igenom hela materialet. Det vore i så fall synd med tanke på att alla godbitar som trots allt finns inbäddade i den överdimensionerade textmassan.