Vårdanalys med fokus på primärvård

Myndigheten Vårdanalys har på regeringens uppdrag analyserat förutsättningarna ”för en jämlik, patientcentrerad och effektiv primärvård ur ett patient- och medborgarperspektiv.” Resultatet redovisades häromdagen i en rapport med det fyndiga (nåja) namnet ”En primär angelägenhet” med undertiteln ”Kunskapsunderlag för en förstärkt primärvård med patienten i centrum.”

Inledningsvis konstateras – för vilken gång i ordningen kan man undra – att den svenska primärvården står för drygt 18 procent av hälso- och sjukvårdens resurser, ”vilket är lite i en internationell jämförelse.” En annan favorit i repris är konstaterandet att ”trots motsatta ambitioner har primärvårdens resursandel också minskat under de senaste åren.”

Bland slutsatserna kan noteras att ”primärvården skiljer sig åt geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet minskar”. Onekligen en tydlig krisstämpel med andra ord. De geografiska skillnaderna är enligt myndigheten så stora att ”att vi kan tala om 21 olika primärvårdssystem i Sverige”.

Rapporten identifierar tre särskilt viktiga utvecklingsområden, som samtliga är väl kända sedan tidigare.

1. Tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården
2. Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser
3. Stärk primärvårdens handlingskraft och skapa förutsättningar för lärande

Avslutningsvis utfärdas ett antal rekommendationer till dels regeringen, dels till landstingen. Inte oväntat föreslås regeringen göra ”en samlad översyn i syfte att tydliggöra primärvårdens uppdrag och funktion”. På den punkten riktas mina blickar mot den nationella primärvårdssamordnaren Anna Nergårdh, som bland annat har i uppdrag att utforma ett nationellt uppdrag för primärvården.

I min kristallkula framtonar en allt större sannolikhet för att resultatet på något eller några års sikt blir en nationell – statlig - reform som tar sikte på ett tydligare och mer enhetligt primärvårdsuppdrag. På den punkten tror jag att det kommunala självstyret kommer att få vika ner sig.

Vårdanalys utredning innehåller i övrigt en uppsjö fakta inklusive såväl nationella som internationella jämförelser. I en kommande blogg återkommer jag med en exposé av de i mitt tycke intressantaste delarna.

Avslutningsvis vill jag tipsa om Läkartidningens intervju med Anna Nergårdh (”Ettoemotståndligt uppdrag”).

Det våras för den fasta vårdkontakten – kanske!

För cirka sju år sedan – den 1 juli 2010 för att vara exakt – trädde reglerna om fast vårdkontakt i kraft genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen.  Utgångspunkten är verksamhetschefens ansvar att vården tillgodoser patienternas behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. ”Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten” (HSL 29 a §).

Samtidigt avvecklades det tidigare kravet på att patienterna skulle erbjudas en PAL – patientansvarig läkare. Att PAL-funktionen gick i graven berodde helt enkelt på att den aldrig fungerat som avsett. Få patienter erbjöds en PAL och från läkarkårens sida var intresset minst sagt svalt för att ta på sig denna uppgift.

Sanningen att säga har det inte gått så mycket bättre med den fasta vårdkontakten, trots att uppgiften fritt kan fördelas mellan olika yrkeskategorier. Min bedömning – baserad på vad jag vill kalla ganska gedigen erfarenhet – är att riksdagens intentioner med förändringen haft ett klent genomslag i praktiken.

Men kanske börjar det nu våras för funktionen. En central punkt i förslaget till effektivare utskrivning från den slutna vården (prop. 2016/17:106) är att fortsatta insatser – oavsett om det gäller socialtjänst eller hälso- och sjukvård – ska samordnas med stöd av en fast vårdkontakt inom den öppna vården. I praktiken handlar det om ett ansvar som i stor utsträckning faller på primärvården. Det åligger den fasta vårdkontakten att kalla till samordnad individuell vårdplanering (SIP) enligt vissa tidsramar.

Här finns ett tydligt ekonomiskt incitament – om kraven på denna hantering inte uppfylls inträder inget kommunalt betalningsansvar för patienter som blir kvar på sjukhus trots att de är utskrivningsklara.

Ytterligare ett tecken i tiden är att den fasta vårdkontakten uppmärksammats i regeringens utspel den 1 maj (”Patientmiljard för snabb vård”). Pengarna ska bland annat kunna användas för – just det – ”etablering av en fast vårdkontakt”. Dessutom kommer tre landsting att under året få statsbidrag för att genomföra pilotverksamhet med patientkontrakt.

För säkerhets skull bör kanske tilläggas att ovannämnda proposition behandlas av riskdagen först i mitten av juni. Att den kommer att bifallas är dock ingen högoddsare. De fyra allianspartierna ställer sig i en gemensam motion bakom propositionen, även om de efterlyser mer långtgående förslag vad gäller vården av de mest sjuka äldre liksom multisjuka kroniker.

Primärvårdsutveckling - var god dröj?

Den starka betoningen på primärvårdens roll i betänkandet ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) har genomgående mötts med välvilliga instämmanden. Kanske hade en och annan trott att det skulle gå snabbt att gå från ord till handling men det var i så fall en något optimistisk förhoppning.

Någon särskild primärvårdssatsning återfinns således inte i vårdbudgeten. Istället går vårdens förstärkningsresurser till att stärka kvinnors hälsa och förlossningsvården samt till barn- och ungdomspsykiatrin.

Den mer konkreta statliga åtgärden baserat på utredningen blev istället en ny dito. Kommittédirektiven har det långa namnet ”Samordnad utveckling för en modern jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården”.

Den särskilda utredaren ska bland annat ”fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård”. Det gäller att hålla många bollar i luften, utredaren ska särskilt beakta följande förslag

• förändring av  grundläggande styrande principer för vårdens organisering
• att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
• ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
• en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för medicinsk bedömning
• resursöverföring från sjukhusvård till primärvård

Möjligen kan man hoppas att den som väntar på något gott inte kan vänta för länge. Senast den 9 juni i år ska en delredovisning redovisas. Därefter - senast den i juni 2018 - ska en nationell plan, ”där primärvården är utgångspunkten för ökad närhet till patienten” lämnas till Socialdepartementet. Slutredovisningen ska ske senast den 31 mars 2019.

För egen del har jag svårt att tolka beslutet på annat sätt än att förslagen i Effektiv vård var alltför yviga och allmänt hållna för att kunna ligga till grund för snabba statliga insatser. Underkänt med andra ord.

Varför skolkommission men inte vårdkommission?

Idag (20/4) har Skolkommissionen överlämnat sitt slutbetänkande till regeringen. Det är kanske en viss överdrift att kalla det för en haverirapport men lite åt det hållet är det nog trots allt. Samtidigt ropar en del röster på en motsvarande kriskommission för sjukvården, något som dock verkar lysa med sin frånvaro.

Men att sjukvårdsministern skulle förorda tillkallandet av en särskild Vårdkommission finns helt enkelt inte på kartan. Vad är det då som skiljer vården från skolan man undra? Svaret är enkelt och stavas Pisa. I OECD:s återkommande Pisa-rapporter har Sverige som bekant halkat efter under en följd av år. Detta har påtagligt bidragit till att stärka bilden av ett utbildningssystem i svår kris.

Någon vårdens motsvarighet till Pisa finns inte men trots allt görs med viss regelbundenhet internationella jämförelser mellan olika länders sjukvårdssystem ur diverse aspekter. Hittills har dock den svenska vården i allmänhet rankats i topp om man tittar på medicinsk kvalitet, samtidigt som sjukvårdskostnaderna legat i mitten i ett europeiskt perspektiv. Den svaga punkten är istället tillgängligheten men trots detta kan man inte hävda att det finns stöd för att svensk sjukvård skulle ha genomgått samma nedåtgående spiral i förhållande till andra länder under en följd av år som den svenska skolan.

Till saken hör också att vården i andra jämförbara länder ingalunda är befriade från problem som växande vårdköer och svårigheter att rekrytera kompetent personal, samtidigt som många vårdanställda klagar på stress och brister i arbetsmiljön.

Kompetensförsörjningens Plan B – nytänkande men också ifrågasättande

Insikten om att mantrat ”attraktiv arbetsgivare” inte räcker till för att sluta gapet mellan efterfrågan på respektive utbudet av vårdpersonal börjar så smått sprida sig. Allt fler inser att det krävs ett mer radikalt nytänkande för att hantera problemet – det jag brukar kalla Plan B.

Ett tydligt exempel är den överenskommelse som träffades mellan SKL och Kommunal i början av mars. Parterna har således enats om att det behövs såväl undersköterskor som vårdbiträden inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Därmed har Kommunal övergett sitt tidigare motstånd mot biträdesrollen, något som man sett som ett sätt för arbetsgivaren att undergräva undersköterskornas arbetsinnehåll, sänka utbildningskraven och hålla nere lönerna.

Samtidigt kan organisationen glädja sig över att SKL gått med på att en tydlig modell för yrkesutveckling för vårdbiträde, undersköterska och undersköterska med specialistutbildning tas fram. Vidare är man överens om att stödja förslaget (se min blogg 7/4) att tillsätta en utredning för att utreda förutsättningarna att göra undersköterska till en skyddad yrkestitel – det vill säga legitimation.

Min egen tolkning är att uppgörelsen också innebär att satsningen på så kallade vårdnära tjänster får en mer fast grund att stå på.

Mindre nöjda med utvecklingen är Vårdförbundets vars vice ordförande Johan Larson vid en hearing inför riksdagens socialutskott hävdade att de landsting som prövar att ersätta sjuksköterskor med annan personal spelar ”rysk roulette med patienternas liv”. Klart är - trots vårdförbundets motstånd - att allt fler vårdgivare prövar sig fram på den här vägen. Det gagnar knappast vårdförbundets sak att ta till argument – ”rysk roulette – som på arbetsgivarsidan uppfattas som minst sagt överdrivna.

"Läs mig" - utredningen om äldreomsorgen som ingen kommer att orka läsa

När jag i min ungdom pluggade på universitet upptäckte jag att läroböcker skrivna av amerikanska professorer undantagslöst var rena tegelstensromanerna. Förklaringen sades vara att dessa var ålagda att producera ett visst antal sidor per år – därav longörerna. Sanning eller myt – ingen aning.

Däremot har jag börjat undra om det möjligen numera finns något sådant krav på statliga ensamutredare. I en tidigare blogg kritiserade jag således Göran Stiernstedts ”Effektiv vård” (SOU 2016:2) för att hans alster med sina 792 sidor vara dåligt redigerad, så full av upprepningar den var. I dagarna har dock Stiernstedt mött sin överman – eller snarare kvinna -  Susanne Rolfner Suvanto

I dagarna har hon presenterat sitt slutbetänkande från Utredningen om nationell plan för äldreomsorgen; ”Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer” (SOU 2017:21). Utredningen är på mastiga 978 sidor, varför det varit növdändigt att trycka den i två delar. Inte blir det bättre av att det på utredningens hemsida finns en länk till kortversionen av rapporten. Följer man denna nås man dock av meddelandet ”Texten Du söker efter kunde inte hittas.” Tablå! Ytterst få torde gå i land med att leva upp till utmaningen i titeln, som möjligen tyder på ett visst inslag av självironi.

Bland förslagen kan nämnas att legitimation bör införas för undersköterskor senast fram till 2025. Samtidigt bedöms att det skulle behövas utbildads cirka 16.000 undersköterskor årligen mot dagens 4.000. I övrigt kan noteras om  betydande antal förslag till en rad nya utredningar och uppdrag till bl.a. socialstyrelsen.

Frågan är om inte mastodontutredningar av det här slaget – även om de är aldrig så angelägna och välmenande – motverkar sig eget syfte. Mängden av förslag och fakta tenderar att drunkna i ordflödet. Dessutom gör det ett seriöst remissarbete näst intill omöjligt. Kanske dags att sätta en gräns, t ex att en statlig utredning får omfatta högst 200 sidor.

Förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäkringar

Regeringen och vänsterpartiet har kommit överens om att föreslå riksdagen att privata sjukvårdsförsäkringar som betalas av arbetsgivaren ska förmånsbeskattas från och med 1 juli 2018. För närvarande är den grundläggande principen för sådana försäkringar att premien inte är avdragsgill för företaget och inte utgör en skattepliktig förmån för den anställde. Denna huvudregel är dock inte helt utan undantag.

I den mån försäkringen ersätter patientavgifter respektive läkemedelskostnader inom den offentliga vården upp till högkostnadsskyddet – vilket är vanligt - är denna del av premien (vanligtvis 1 till 3 procent) en skattepliktig förmån.  Företaget ska för denna del betala sociala avgifter, samtidigt som kostnaden är avdragsgill. Eftersom det rör sig om en så liten andel av kostnaden är detta av högst marginell ekonomisk betydelse för såväl den anställde som företaget.

Om arbetsgivaren betalar premien för en medförsäkrad familjemedlem är hela premien avdragsgill för företaget samtidigt som den utgör en skattepliktig förmån och belastas med sociala avgifter.

Det är svårt att bedöma om en förmånsbeskattning förmår bromsa tillväxten av denna typ av försäkringar. Till saken hör att allt fler försäkringar utgörs av så kallade gruppförsäkringar som förmedlas av banker eller fackliga organisationer och där den enskilde själv betalar premien. Dessa påverkas alltså inte av förslaget. Fortfarande svarar dock arbetsgivare för cirka 450.000 av de 670.000 sjukvårdsförsäkringar som är tecknade, allt enligt branschorganisationen Svensk Försäkring.