"Effektiv vård" (SOU 2016:2) - den kritiska bilden av svensk hälso- och sjukvård

I dagens blogg sammanfattar jag de allvarligaste bristerna i den svenska hälso- och sjukvården enligt bedömningarna i  ”Effektiv vård” (SOU 2016:2). Samtliga citat i texten nedan är hämtade från utredningen. I senare bloggar återkommer jag till en presentation och analys av de konkreta förslagen.

Splittrad och oklar styrning

Hälso- och sjukvårdens decentraliserade struktur (21 landsting/regioner och 290 kommuner) medför att ”styrningen är mångfaldig och splittrad i vården”. Detta i kombination med statens ansvar för normering och styrning medför ”en massa aktörer” med många gånger oklart ansvar. ”Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ingen styrning fungerar och att förändringar uteblir.”

Statens styrmedel är dessutom i alltför hög grad riktad mot ”åtgärder direkt mot de professionella och patienter, dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styrningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och handläggningsbestämmelser […] Alltför mycket fokus har ägnats åt små eller avgränsade problem medan de stora strukturella problemen kvarstår”.

Sjukhustung och kostsam struktur

Den svenska hälso- och sjukvården utmärks i förhållande till jämförbara länder av sin ”sjukhustunga struktur”. Det är tydligt att primärvården ”har svårt att klara uppdraget som första linjen vård”. Sveriges anses därför ”vara sämre rustat än många andra länder att möta demografiska utmaningar i form av ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning”. Samtidigt är sjukhusens akutvård ”väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården.”

En utmaning för ”det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutan till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför sjukhusets väggar tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg”.

Ineffektiv bemanningsplanering och arbetsfördelning

Bemanning/schemaläggning utgår ”inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det […] Den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården idag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål.”

Även arbetsfördelningen inom vården bidrar till ineffektivitet. ”Grovt sett gäller principen ju högre formell kompetens desto högre kostnad. Det borde därför vara en självklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utföra den till lägst sammantagen kostnad med bibehållen eller ökad kvalitet […] Men denna mekanism tycks inte vara självklar i den landstingsfinansierade vården”. I det avseende har kommunerna ”generellt sett lyckats bättre.”

Färre undersköterskor och mindre vårdnära service

Utredaren pekar på konsekvenserna av att antalet sjuksköterskor ökat samtidigt som undersköterskorna blivit färre inom landstingen. ”Minskningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuksköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Utredningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren.”

Andelen administratörer i många år legat konstant runt 15-10 procent. Däremot har det skett en tydlig förskjutning genom att antalet vårdnära administratörer minskat samtidigt som antalet centrala dito ökat (controllers, planerare, utvecklare). Följden av detta är att “den administrativa servicen till vårdpersonalen har minskat.”

Ifrågasatt strategi för läkarförsörjningen till primärvården

Antalet specialister i allmänmedicin har ökat – men inte lika snabbt som antalet sjukhusspecialister. ”Kanske är det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbildning och ökad import är en delvis misslyckad strategi [min kursivering]. Överhuvudtaget finns det skäl att anta att anställning av läkare inte skett på rationella grunder. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att anställning av läkare bedöms av tillgången och inte per automatik det faktiska behovet.”

Utvecklingen vad gäller såväl fördelningen mellan allmänläkare och andra specialister som specialistutbildade sjuksköterskor (som minskat under lång tid) har skett ”utan att man nationellt tagit ställning till om det är en önskvärd utveckling”. Stiernstedt menar att ”det saknas ett övergripande strategiskt tänkande”, sannolikt beroende på oklar ansvarsfördelning och många inblandade aktörer (departement, myndigheter, universitet och andra utbildare, huvudmän och profession).

Inneffektiv IT-system, alltmer administration och detaljstyrning

Verksamhetsstödet till personalen är otillräckligt, många system bygger dessutom på föråldrad logik som utgår från pappersjournalen. ”Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.” Dessutom ”är de IT-baserade verksamhetssystemen föråldrade och hanterar inte automatiskt nödvändig uppföljningsadministration som då måste utföras manuellt.”

Den administrativa bördan har ökat. ”Olika delar av aktörer i sjukvårdssystemet ställer administrativa krav på varandra och sannolikt anser ingen kravställare att deras krav är orimliga för mottagaren.” På vissa håll ”finns mycket detaljstyrande ersättningssystem som förutom att inkräkta på professionella autonomin också påverkar de professionellas upplevelse av att vara kontrollerade och ifrågasatta.”

Min kommentar - bekant kritisk bild

Min bedömning är att utredningen på ett bra sätt fångat in mycket av den kritik som riktats mot hälso- och sjukvårdens utveckling – inte minst från ”vårdgolvet”. Den mest intressanta, om än ingalunda oväntade, slutsatsen handlar om avvägningen mellan primärvård/allmänmedicin i förhållande till sjukhusvård. Här vill jag särskilt lyfta fram den ovan kursiverade meningen om läkarförsörjningsstrategin. På den punkten kan man nog tala om att svära i kyrkan och konsekvenserna av det resonemanget återkommer vi till i förslagsdelen!